Comentário do Clube de Revista de 25/01/2011

Diabetes Control with Reciprocal Peer Support Versus Nurse Care Management - A Randomized Trial

Michele Heisler, Sandeep Vijan, Fatima Makki and John D. Piette

                                       Ann Intern Med. 2010;153:507-515.       

http://www.annals.org/content/153/8/507.abstract

       Este ECR testou a hipótese de que o suporte recíproco aos pares (RPS) é tão eficaz quanto o os cuidados de enfermagem em pacientes com diabete melito. Foram randomizados 244 pacientes de uma amostra inicial de 1699, sendo que destes 114 tinham dados para análise no grupo de cuidado pela enfermeira contra 117 do grupo RPS. O desfecho primário escolhido foi mudança na hemoglobina glicada (HbA1c) em 6 meses. O resultado principal demonstrou uma piora da média da HbA1c no grupo acompanhado pela enfermeira (7,93 para 8,22%; diferença de +0,29) e uma melhora no grupo RPS (8,02 para 7,73%; diferença de -0,29). A diferença entre os dois grupos foi significativa (0,58%, p=0,004).

       As seguintes limitações foram apontadas durante a discussão do artigo:

·         O estudo incluiu apenas homens

·         Sem análise que levasse em consideração a HbA1c basal.

·         Divergências em relação ao registro no clinical trials: critério de HbA1c na entrada do estudo (7,0 vs. 7,5%) e tempo de estudo (12 vs. 6 meses)

·         Ausência de grupo controle sem nenhuma intervenção

Pílula do Clube: o suporte recíproco aos pares parece ser, no mínimo, tão eficaz quanto o cuidado pela enfermeira em pacientes com diabete melito. As limitações do estudo não permitem afirmar que esta estratégia seja melhor.

Comentário do Clube de Revista de 18/01/2011

Frequent Monitoring of A1C During Pregnancy as a Treatment Tool to Guide Therapy

Lois Jovanovic, Hatice Savas, Manish Mehta, Angelina Trujillo, David J. Pettit

Diabetes Care 34:53–54, 2011

http://care.diabetesjournals.org/content/early/2010/10/01/dc10-1455.abstract

Este estudo observacional de 24 pacientes com DM diagnosticado durante a gestação, avaliou o declínio da hemoglobina glicada (HbA1c) medida através de um teste laboratorial remoto (Point-of-Care test - POC). O resultado principal mostrado foi a queda da HbA1c nas pacientes tratadas. As seguintes observações foram feitas durante a discussão:

• O estudo não apresenta dados que permitam avaliar o desempenho da HbA1c na gestação, uma vez que apenas descreve os dados de um grupo pequeno de pacientes, sem nenhum tipo de comparação;
• A maioria das pacientes incluídas não apresentam, segundo a definição atual, diabetes gestacional (50% com diagnóstico no primeiro trimestre);
• Não há descrição do controle glicêmico avaliado por glicemia capilar ou venosa no estudo.

Pílula do Clube: Este estudo não agrega conhecimento em relação ao uso da HbA1c durante a gestação. Um ECR de estratégias de monitorização do tratamento do DM na gestação com HbA1c + glicemia capilar vs. glicemia capilar apenas, avaliando desfechos clínicos, é o estudo que pode responder a esta questão.

Comentário do Clube de Revista de 11/01/2011

Safety of Anacetrapib in Patients with or at High Risk

for Coronary Heart Disease

Christopher P. Cannon, Sukrut Shah, Hayes M. Dansky, Michael Davidson, Eliot A. Brinton, Antonio M. Gotto, Michael Stepanavage, Sherry Xueyu Liu, Patrice Gibbons, Tanya B. Ashraf, Jennifer Zafarino, Yale Mitchel and Philip Barter  for the DEFINE Investigators*

N Engl J Med. 2010; 363 (25): 2406-15

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1009744

            Este ECR avaliou o uso de anacetrapib, um inibidor da cholesteryl ester transfer protein (CETP), em pacientes com doença cardiovascular estabelecida (prevenção secundária) e pacientes de alto risco cardiovascular (>20%, escore de Framingham; prevenção primária) com LDL-colesterol < 100 mg/dL, HDL-colesterol < 60 mg/dL e adesão de pelo menos 75% na fase de run in . Foram randomizados 1623 pacientes para uso de 100 mg de anacetrapib ou placebo. Os resultados principais mostraram melhora do perfil lípidico (aumento do HDL e redução do LDL), sem aumento detectável de eventos cardiovasculares ou mortes com o uso de ancetrapib. As seguintes limitações foram apontadas na discussão de terça-feira:

• Uso de desfechos substitutos (níveis de lipoproteínas) ao invés de desfechos duros (eventos cardiovasculares) como desfechos primários;
• Análise estatística confusa (modelo Bayesiano) para justificar poder ao analisar eventos cardiovasculares. Este estudo mostrou proporção semelhante de aumento de mortalidade do estudo prévio com torcetrapib (40%, p=0,5 e 58%, p= 0,006 de aumento de mortalidade com anacetrapib e torcetrapib, respectivamente), porém não foi significativo com a análise estatística utilizada;
• 142 (17,6%) pacientes no grupo anacetrapib atingiram um LDL-colesterol<25 mg/dL, o que foi preliminarmente determinado pelos pesquisadores como indicativo de suspender a droga ativa. Embora haja um racional para esta conduta, a análise intention to treat empregada, inclui, por definição, estes pacientes na análise, o que falseia os resultados de segurança, já que 17,6% de pacientes em uso da droga não tomaram efetivamente a mesma. A análise per protocol poderia ter sido incluída adicionalmente, sanando esta duvida.
• Paradoxo do estudo: desenhado para mostrar que um medicamento que tem como objetivo diminuir mortalidade através da melhora do perfil lipídico na verdade não aumenta mortalidade!

Pílula do Clube: Anacetrapib aumenta HDL e reduz LDL. Entretanto, o efeito do medicamento sobre eventos cardiovasculares e mortalidade permanece desconhecido.