Comentário do Clube de Revista de 21/06/2011

Levothyroxine dose and risk of fractures in older adults:

nested case-control study

Marci R Turner, Ximena Camacho, Hadas D Fischer, Peter C Austin, Geoff M Anderson, Paula A Rochon, Lorraine L Lipscombe.

BMJ 2011;342:d2238

http://www.bmj.com/content/342/bmj.d2238

            Neste estudo de caso-controle populacional, os autores objetivaram avaliar o efeito do uso de levotiroxina sobre a ocorrência de fraturas em idosos. Para isso foram selecionados adultos com mais de 70 anos com prescrição de levotiroxina registrada em uma base de dados canadense de 01/04/2002 até 31/03/2007. O surgimento de fraturas nestes pacientes foi identificado também através de bases de dados até 31/03/2008. Os casos foram definidos como pacientes que apresentaram fraturas e controlados por até 5 pacientes sem fraturas. Foram então realizadas análises da ocorrência de fraturas em relação com o uso corrente, passado ou remoto de levotiroxina, bem como com a dose cumulativa (alta, média e baixa). Os resultados principais referem-se a 213.511 pacientes e 22.236 fraturas (10,4% dos pacientes). Em relação ao uso de levotiroxina, os pacientes em uso corrente apresentavam um risco maior de fraturas quando comparados com os pacientes com uso remoto (RC 1,88; IC95% 1,71-2,05). Em relação à dose, os pacientes em uso de doses altas (OR 3,45; IC95% 3,27-3,65) e médias (OR 2,62; IC95% 2,50-2,76) de levotiroxina também apresentavam maior risco de fraturas quando comparados com pacientes usuários de doses baixas. Durante a discussão no Clube de Revista os seguintes pontos foram abordados:

·         A não descrição do controle do hipotireoidismo durante o tratamento (através de TSH) dificulta a interpretação dos resultados e a sua aplicabilidade e não nos permite afirmar que o aumento do risco de fraturas foi em consequência de hipertireoidismo iatrogênico;

·         O fato do estudo ser observacional e com dados de registro também diminui a sua aplicabilidade. Por outro lado, o grande de número de pacientes e eventos traz força aos achados.

Pílula do Clube: neste estudo populacional o uso de levotiroxina esteve associado com aumento do risco de fraturas em pacientes idosos, principalmente em doses cumulativas altas.

Comentário do Clube de Revista de 14/06/2011

Efficacy of Escitalopram for Hot Flashes in Healthy Menopausal Women:

A Randomized Controlled Trial

Ellen W. Freeman, Katherine A. Guthrie, Bette Caan, Barbara Sternfeld, Lee S. Cohen, Hadine Joffe, Janet S. Carpenter, Garnet L. Anderson, Joseph C. Larson, Kristine E. Ensrud, Susan D. Reed, Katherine M. Newton, Sheryl Sherman, Mary D. Sammel, Andrea Z. LaCroix.

JAMA 2011; 305(3):267-274.

http://jama.ama-assn.org/content/305/3/267.abstract

            Neste ECR 205 mulheres foram randomizadas para receber escitalopram (10-20 mg) ou placebo com o objetivo de diminuir os sintomas vasomotores da menopausa. O estudo teve duração de 8 semanas, duplo cego, em paralelo e teve com desfecho primário a frequência e a severidade dos sintomas (avaliados através de diários). Como resultado principal, o grupo de mulheres randomizado para escitalopram apresentou uma redução maior na frequência dos sintomas quando comparado com o grupo de mulheres randomizado para o placebo (diferença entre os grupos de 1,41; IC95% 0,13-2,69); p<0,001). Durante o Clube de Revista na última terça-feira os seguintes pontos foram discutidos:

·         Em outros estudos o efeito do placebo foi igual ou maior do que o efeito escitalopram neste estudo (50-60%);

·         O estudo foi de curta duração (8 semanas) e o tratamento proposto deve ser feito por período mais prolongado;

·         A seleção de pacientes não foi feita de maneira aleatória, podendo ter sido selecionadas pacientes mais saudáveis do que aquelas no qual o resultado do estudo será aplicado;

·         Apesar de estatisticamente significativo, a relevância clínica do benefício do tratamento ativo em relação ao placebo é muito pequena.

Pílula do Clube: O tratamento de sintomas vasomotores da menopausa com escitalopram não apresenta efeito clinicamente significativo.

Comentário do Clube de Revista de 31/05/2011

Efficacy of Insulin Analogs in Achieving the Hemoglobin A1c Target of <7% in Type 2 Diabetes: Meta-analysis of randomized controlled trials

Dario Giugliano, Maria Ida Maiorino, Giuseppe Bellastella, Paolo Chiodini, Antonio Ceriello, Katherine Esposito

Diabetes Care 34:510–517, 2011

http://care.diabetesjournals.org/content/early/2011/01/04/dc10-1710.abstract

Nesta revisão sistemática (RS) com metanálise os autores avaliaram diferentes esquemas de uso de análogos de insulina. Foram incluídos estudos com mais de 30 pacientes em cada braço, mais de 12 semanas de duração e com dados sobre a proporção de pacientes que atingiram HbA1c < 7,0%. O desfecho primário foi definido como proporção dos pacientes que atingiram HbA1c < 7,0%. Foram incluídos 16 ECRs, num total de 7759 pacientes. Os resultados mostraram que uma maior proporção dos pacientes tratados com esquema de insulina bifásico (RC 1,88; IC95% 1,38-2,55) e prandial (RC 2,07; IC95% 1,16-3,69) atingiram HbA1c < 7,0% quando comparados com insulina basal. O esquema com insulina basal-bolus foi associado com uma chance maior de alcançar o desfecho primário quando comparado com o esquema bifásico (RC 1,75; IC95% 1,11-2,77). Durante a discussão os seguintes pontos foram levantados:

·         O escore de Jadad não é o ideal na avaliação da qualidade dos estudos de RS; os autores criaram um escore de Jadad modificado, o que traz mais dúvida ainda sobre a qualidade dos estudos incluídos.

·         Um dos estudos incluídos, o 4T, tem 2 publicações, uma de 1 e outra de 3 anos de seguimento. Os autores utilizaram os resultados de uma publicação numa das análises e os resultados da outra publicação em outra análise, sem explicação clara para a escolha.

·         Uso de desfecho substituto (HbA1c) para avaliação da eficácia do tratamento.

·         Ausência de comparação com insulina humanas (NPH e regular).

·         Conflitos de interesse dos autores não relatados (http://jama.ama-assn.org/content/304/4/405.1.long).

Pílula do Clube: Com este estudo não é possível definir qual a melhor esquema de administração de análogos de insulina, parecendo ter uma maior eficácia com uso de esquema basal e bolus.