Comentário do Clube de Revista de 05/11/2012

A Randomized Trial of Sugar-Sweetened Beverages and Adolescent Body Weight

Cara B. Ebbeling, Henry A. Feldman, Virginia R. Chomitz, Tracy A. Antonelli, Steven L. Gortmaker, Stavroula K. Osganian, and David S. Ludwig.

N Engl J Med 2012; 367:1407-1416.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1203388

            Neste ensaio clínico randomizado, aberto, unicego (avaliadores), foi avaliado o ganho de peso em adolescentes com sobrepeso ou obesidade randomizados para consumo de bebidas não calóricas em relação ao grupo controle (bebidas contendo açúcar) após um ano de intervenção e um ano de seguimento. Para isso, foram incluídos 224 adolescentes com consumo médio de 360 ml por dia de bebidas contendo açúcar para o grupo experimental (n=110, bebidas não calóricas) ou grupo controle (n=114, bebidas açucaradas). O grupo experimental recebeu uma intervenção multicomponente durante o 1º ano do estudo: bebidas não calóricas, ligações mensais motivacionais aos pais, visitas de check-in com os participantes, além de mensagens por escrito enviadas aos participantes sobre o consumo de bebidas, que não incluía orientações sobre demais comportamentos dietéticos e atividade física. O grupo controle recebeu verba financeira para gastar no mercado, sem orientações sobre o que comprar (estratégia de retenção). O desfecho primário consistiu na diferença do IMC após 2 anos. As taxas de adesão ao estudo foram elevadas: 97% em 1 ano e 93% em 2 anos. O consumo de bebidas açucaradas foi semelhante entre os grupos no basal (1,7 porções ao dia), reduziu-se em ambos os grupos, sendo próximo a zero no grupo experimental em 1 ano e permaneceu mais baixa nesse grupo em relação ao controle após 2 anos. A mudança no IMC não diferiu significativamente em 2 anos (-0,3; P=0,46); porém, a diferença entre os grupos em 1 ano (enquanto a intervenção durou) foi significativa tanto para o IMC (−0,57, P=0,045) quanto para o peso (−1,9 kg, P=0,04). Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

·         O estudo foi aberto, o que pode ter levado a vieses;

·         As informações foram baseadas em auto-relato (registro alimentar, nível de atividade física), o que também é suscetível a viés;

·         O desfecho secundário de redução de IMC e peso em 1 ano foi atingido, resultado que deve ser valorizado à luz do contexto do estudo: em vigência de intervenção, ela é eficaz; uma vez que os indivíduos deixam de sofrer esta intervenção, perde-se o efeito (resultados de 2 anos).

Pílula do Clube: Entre adolescentes com sobrepeso e obesidade, o ganho de peso foi significativamente menor no grupo experimental apenas durante o período de intervenção, sem diferença no IMC após 2 anos de acompanhamento. Uma vez que a intervenção em reduzir o consumo de bebidas açucaradas em adolescentes só mostrou resultado benéfico enquanto sistematicamente realizada, estratégias para sua implementação de forma continuada nesta população devem ser idealizadas.

Comentário do Clube de Revista de 29/10/2012

Insulin Degludec Versus Insulin Glargine in Insulin-Naive Patients With Type 2 Diabetes

Bernard Zinman, Athena Philis-Tsimikas, Bertrand Cariou, Yehuda Handelsman, Helena W. Rodbard, Thue Johansen, Lars Endahl, Chantal Mathieu, on the behalf of the BEGIN once long trial investigators

Diabetes Care published ahead of print October 5, 2012

http://care.diabetesjournals.org/content/early/2012/10/02/dc12-1205.abstract

            Neste ensaio clínico randomizado de não inferioridade foram comparadas duas diferentes insulinas em pacientes com diabetes tipo 2 virgens de tratamento com insulina. Para isso, foram analisados dados de 1030 pacientes com HbA_1c entre 7-10% randomizados para dois grupos (proporção 3:1): insulina degludec (n=773) ou insulina glargina (n=257), ambas em dose única diária com aumento gradual da mesma até atingir glicemia de jejum entre 70-88 mg/dL. Todos os pacientes vinham em uso apenas de antidiabéticos orais que, após a randomização eram suspensos, exceto metformina e inibidores da DPP-4. O estudo foi realizado sem cegamento para as intervenções e o seguimento foi de 52 semanas. O desfecho principal foi a diferença entre HbA_1c basal e após 52 semanas de tratamento. Os desfechos secundários avaliados foram: diferença na glicemia de jejum, diferença na média das glicemias capilares e qualidade de vida (escore SF-36). A diferença da HbA_1c foi não inferior no grupo degludec comparado com o grupo glargina (1,06 vs. 1,19%, com uma diferença de 0,09% IC 95% -0,04 a 0,22). Os desfechos secundários também não foram diferentes entre os grupos, exceto por uma diferença de um ponto no escore SF-36 em favor do grupo degludec. A taxa geral de hipoglicemias foi igual entre os grupos, com uma taxa menor de hipoglicemias graves (0,003 vs 0,023, RR = 0,14, p = 0,017) e noturnas (0,27 vs 0,5, RR = 0,51, p = 0,004) no grupo degludec. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• O estudo não foi cegado, sujeito, portanto a vieses, em especial de aferição;
• O alvo definido para a glicemia de jejum pareceu excessivamente baixo;
• Foram incluídos pacientes com controle glicêmico adequado, ou muito próximo disso, para os quais dificilmente seria indicada insulinoterapia;
• As taxas de perdas foram significativas ao longo do estudo, próximas a 30%;
• Considerando o desenho aberto do estudo, é de difícil valorização a avaliação de qualidade de vida;
• O benefício na redução de hipoglicemias com a insulina degludec foi de pequena magnitude, de significância clínica questionável;

Pílula do Clube: A insulina degludec determinou controle glicêmico (níveis de HbA_1c) não inferior ao grupo de insulina glargina em pacientes virgens de insulina. Considerando-se as limitações do estudo, o perfil de pacientes selecionados e a pequena significância clínica das diferenças encontradas, não parece haver vantagens em usar insulina degludec ao invés de insulina glargina em pacientes com diabetes tipo 2 virgens de insulina.

Comentário do Clube de Revista de 15/10/2012

Effect of Tight Glucose Control with Insulin on the Thyroid Axis of Critically Ill Children and Its Relation with Outcome

Marijke Gielen, Dieter Mesotten, Pieter J. Wouters, Lars Desmet, Dirk Vlasselaers, Ilse Vanhorebeek, Lies Langouche,

 and Greet Van den Berghe

JCEM 2012, 97: 3569-3576

http://jcem.endojournals.org/content/97/10/3569.long

            Nesta subanálise de um ECR foi avaliada a influência do controle glicêmico estrito no eixo tireoidiano e a relação desta interação com a chance de alta da UTI em crianças criticamente doentes. Dessa forma, foram analisados dados de 588 pacientes admitidos em UTI por diversas indicações – 80% pós-operatório de cirurgia cardíaca – randomizados para controle glicêmico estrito (alvo de 50-80 mg/dL para crianças < 1 ano e de 70-100 mg/dL para crianças entre 1-16 anos) ou controle glicêmico usual (alvo 180-215 mg/dL). Ambos os grupos foram tratados com insulina humana – Actrapid HM ® – quando a glicemia passava do limite superior do alvo para a estratégia. Foi avaliada a influência dos níveis dos hormônios tireoidianos no desfecho de interesse: chance de alta breve da UTI. Observou-se uma redução mais acentuada na relação T3/rT3 no grupo de tratamento intensivo. Além disso, esta redução na ativação de T4 em T3 foi associada com uma maior chance de alta breve da UTI, após ajuste para diversas variáveis. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• A análise proposta não foi pré-especificada e não se encontra descrita no registro do estudo;
• A faixa etária dos pacientes incluídos foi muito ampla (0 – 18 anos);
• Trata-se de uma amostra composta principalmente de pacientes com menos de 1 ano e submetidos à cirurgia cardíaca;
• O alvo da estratégia intensiva parece ser muito rigoroso, mesmo em se tratando de crianças sem diabetes prévio;
• A avaliação dos valores de TSH em 3 dias é questionável, uma vez que este hormônio demora semanas para alterar-se após uma mudança no eixo hipotálamo-hipófise-tireóide;

Pílula do Clube: A hipótese de um efeito benéfico na redução da ativação (produção de T3) e aumento da inativação do T4 (conversão a sua forma inativa, rT3) é sugerida neste estudo. Este trabalho serve como gerador de hipóteses, mas seus achados não são robustos o suficiente para estabelecer relação causal entre redução da ativação/aumento da inativação de T4 no doente agudo e evolução clínica destes pacientes.

Comentário do Clube de Revista de 08/10/2012

Effect of Tight Blood Glucose Control Versus Conventional Control in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review with Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

Anna Maria Buehler, Alexandre Biasi Cavalcanti, Otavio Berwanger, Mabel Figueiro, Lígia Nasi Laranjeira, Ana Denise Zazula, Bruno Kioshi, Diogo G. Bugano, Eliana Santucci, Grazielle Sbruzzi, Helio Penna Guimaraes, Vitor Oliveira Carvalho, Silvana Auxiliadora Bordin

Cardiovascular Therapeutics, 2011. [Epub ahead of print]

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1755-5922.2011.00308.x/abstract;jsessionid=8E80851A692AE5BA94C2D80B0232F66C.d01t02

Nesta revisão sistemática com metanálise, avaliou-se o efeito do controle intensivo da glicemia em pacientes com diabete melito tipo 2 (DM2) sobre a mortalidade total e cardiovascular, complicações microvasculares e hipoglicemias. Foram selecionados ECRs controlados que comparassem duas estratégias de controle glicêmico (estrito vs. convencional) em pacientes com DM2 com ou sem doença cardiovascular prévia. Foram incluídos 6 ECRs (UKPDS, Kumamoto, VADT, VACSDM, ADVANCE, ACCORD), totalizando 27.654 pacientes, idade média de 48 a 66 anos, HbA1c basal entre 7 e 9,4%. Para os desfechos mortalidade geral e cardiovascular não houve diferença entre os grupos, bem como para AVC não fatal e amputação. O tratamento intensivo esteve associado com uma menor taxa de infarto não fatal (RR 0,85, IC95% 0,76 – 0,95), menor incidência de neuropatia e menor progressão de retino e nefropatia. Por outro lado, a taxa de hipoglicemias graves foi maior no controle intensivo (RR 2,39, IC95% 1,79 – 3,18). Na análise de subgrupos (análise de sensibilidade), destaca-se o aumento de mortalidade com tratamento intensivo nos estudos que usaram principalmente rosiglitazona (ACCORD e VADT). Durante a discussão do Clube de Revista os seguintes pontos foram:

• A revisão sistemática parece ter sido realizada corretamente; foram divulgados os termos e resultados das pesquisas em detalhe;
• O gráfico de funnel plot não foi apresentado;
• Os estudos incluídos eram em geral de boa qualidade metodológica;
• A heterogeneidade para o desfecho mortalidade geral foi moderada (I² = 50%) e, na análise de sensibilidade, o único fator que aumentou a mesma foi uso de rosiglitazona no grupo tratamento intensivo;
• Os resultados foram apresentados de maneira clara, porém a conclusão do estudo é algo confusa e não condizente com os resultados da revisão sistemática e metanálise.

Pílula do Clube: controle glicêmico intensivo em pacientes com DM2 não se associa com redução de mortalidade geral e cardiovascular, mas com redução de complicações microvasculares e infarto não fatal, às custas de um maior risco de hipoglicemias graves. Esse resultado reforça a recomendação de que as metas glicêmicas devam individualizadas.

Comentário do Clube de Revista de 01/10/2012

Testosterone Supplementation in Heart Failure

A Meta-Analysis

Mustafa Toma, Finlay A. McAlister, Erin E. Coglianese, Venkatesan Vidi, Samip Vasaiwala, Jeffrey A. Bakal, Paul W. Armstrong, Justin A. Ezekowitz.

Circulation: Heart Failure 2012;5:315-321

http://circheartfailure.ahajournals.org/content/early/2012/04/17/CIRCHEARTFAILURE.111.965632.abstract

Nesta revisão sistemática com metanálise, foi estudado o efeito da reposição de testosterona sobre a capacidade de exercício em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Para isso, foram selecionados ECRs controlados por placebo que avaliaram o uso de testosterona em diferentes formulações em pacientes (homens ou mulheres) com IC com disfunção sistólica. Foram incluídos 4 ECRs, totalizando 199 pacientes, 84% deles hipertensos, com idade media de 62 anos, classe funcional II e III (90%) e fração de ejeção média entre 28-35%. O desempenho físico foi avaliado através do teste da caminhada de 6 minutos (TC6M) ou ergometria. Após padronização dos resultados para diferentes métodos de avalição do desempenho físico, o tratamento com testosterona foi associado com aumento significativo da capacidade de exercício de 0,5 (IC95% 0,1 – 0,96) desvio padrão em relação ao grupo placebo (em média 54 metros nos estudos que utilizaram TC6M ou 49 metros nos que utilizaram ergometria). Os pacientes tratados com testosterona apresentaram maior chance de reduzir de classe funcional (OR 4,9, IC95% 1,6 – 16,8), discreta melhora de parâmetros metabólicos (glicemia, HOMA-IR), bem como discreto aumento do PSA. Durante o Clube de Revista os seguintes pontos foram discutidos:

• Foi usada restrição de idioma, o que, dado o pequeno número de estudos, pode ter deixado algum estudo relevante de fora desta análise. Além disso, não foi realizada análise de viés de publicação (não foi apresentado funnel plot);
• Mesmo no material suplementar não foram apresentados os termos utilizados na busca dos estudos;
• Os autores descrevem que estudos não apresentaram heterogeneidade, porém o valor do I² não foi apresentado;
• Os pacientes incluídos não apresentavam hipogonadismo;
• A dose e via de testosterona administrada foi bastante variável, mas de uma forma geral, muito próxima a usada em pacientes com hipogonadismo;
• Não foram avaliados e descritos de forma adequada os efeitos adversos do uso de testosterona;
• A testosterona também foi benéfica no estudo que incluiu apenas mulheres, reforçando o resultado da metanálise;

Pílula do Clube: O uso de testosterona em paciente com IC e disfunção sistólica parece promissor, em especial para melhora de sintomas. Entretanto, o pequeno tamanho dos estudos realizados até o momento e as dúvidas em relação à segurança deste tratamento não autorizam a sua utilização na prática clínica.

Comentário do Clube de Revista de 24/09/2012

Incidence of diabetic retinopathy in people with type 2 diabetes mellitus attending the Diabetic Retinopathy Screening Service for Wales: retrospective analysis

R L Thomas, F Dunstan, S D Luzio, S Roy Chowdury, S L Hale, R V North, R L Gibbins, D R Owens

BMJ 2012; 344:e874

http://www.bmj.com/content/344/bmj.e874

            Nesta análise retrospectiva foi avaliada a segurança de rastreamento menos frequente de retinopatia diabética em pacientes com DM tipo 2. Foram analisados dados de 57.199 pacientes com DM do tipo 2 sem retinopatia na avaliação basal em acompanhamento no programa nacional de rastreamento de retinopatia diabética do país de Gales ao longo de 4 anos; foram excluídos pacientes com DM tipo 1, diagnóstico de DM com idade menor que 30 anos e DM de tipo indeterminado no encaminhamento. O desfecho de interesse foi a incidência anual de retinopatia avaliada por fotografias digitais, em especial retinopatia com necessidade de referenciamento (maculopatia, retinopatia pré-proliferativa e retinopatia proliferativa). Dentre os pacientes inicialmente avaliados, 13% não tiveram informações no seguimento (perda de seguimento ou morte). A incidência cumulativa de retinopatia referenciável foi de 0,2%, 0,48%, 0,81% e 1,2% no primeiro, segundo, terceiro e quarto anos, respectivamente; já a incidência cumulativa de qualquer retinopatia foi de 12,4%, 21,6%, 29,4% e 30% no primeiro, segundo, terceiro e quarto anos, respectivamente. Essas taxas foram marcadamente maiores em pacientes que usavam insulina, com uma incidência cumulativa de retinopatia referenciável em 4 anos de 2,8%. Maior tempo de DM, maior idade no diagnóstico de DM (> 70 anos), tratamento farmacológico (drogas orais ou insulina) estiveram associados com maior risco de desenvolvimento de retinopatia. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• Os pacientes incluídos parecem pertencer a um grupo de menor risco de complicações (curta duração de doença);
• A taxa de perdas de 13% não parece ter comprometido o resultado do estudo;
• Os dados só podem ser generalizados para pacientes com acompanhamento regular e com curta duração do DM.

Pílula do Clube: em pacientes com DM tipo 2 de curta duração com ausência de retinopatia em avaliação inicial parece ser seguro realizar a reavaliação com um intervalo de tempo maior que 12 meses. Pacientes de maior risco (usuários de insulina, DM há mais de 10 anos e idade ao diagnóstico acima dos 70 anos) devem seguir as recomendações vigentes de rastreamento anual.

Comentário do Clube de Revista de 17/09/2012

Effect of Inhaled Glucocorticoids in Childhood on Adult Height

CAMP Research Group

NEJM 2012; 367: 904-912.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1203229

            Neste estudo observacional (seguimento de um ECR publicado em 2000) foi avaliada a segurança em longo prazo do uso de corticosteroides inalatórios em pacientes com asma. Para isso, foram analisados dados de 1041 pacientes randomizados para três grupos: corticoide inalatório (budesonida 200 mcg, 2 vezes ao dia, n=311), cromoglicato (nedocromil 8mg, 2 vezes ao dia; n=312) e placebo (n=412). Após o ECR, com seguimento de 4,3 anos, os pacientes recebiam tratamento a critério do seu médico assistente e foram incluídos nessa fase observacional do estudo, com duração de mais 9,1 anos. O desfecho de interesse foi desenvolvimento físico e sexual (desfecho secundário do estudo principal). O grupo budesonida apresentou altura final 1,2 cm menor que o grupo placebo; não houve diferença entre os grupos nedocromil e placebo. A diferença na altura final no grupo budesonida foi maior nas meninas e ocorreu às custas de uma diminuição na velocidade de crescimento nos primeiros anos, sem recuperação após. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• Trata-se de uma análise de uma fase observacional após um ECR, portanto apenas nos primeiros 4,3 anos os tratamentos foram diferentes;
• Os métodos e desfechos de interesse não foram claramente descritos, mesmo no artigo original;
• A taxa de perdas foi baixa;
• Apesar de haver uma diferença entre os grupos, esta foi de magnitude clínica pequena. Além disso, todos os grupos atingiram a altura alvo predita no início do estudo.

Pílula do Clube: O uso de corticoides inalatórios parece comprometer de maneira discreta, mas significativa a altura final. A diferença nos resultados entre meninos e meninas ainda deve ser mais bem explorada.

Comentário do Clube de Revista de 10/09/2012

Comparison of Novel Risk Markers for Improvement in Cardiovascular Risk Assessment in Intermediate-Risk Individuals

Joseph Yeboah, Robyn L. McClelland, Tamar S. Polonsky, Gregory L. Burke, Christopher T. Sibley, Daniel O’Leary, Jeffery J. Carr, David C. Goff, Philip Greenland, David M. Herrington 

JAMA 2012;308(8):788-795

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1352110

            Nesta análise da coorte do estudo MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) foi avaliado o potencial benefício adicional de marcadores de risco cardiovascular emergentes na melhora da predição de eventos cardiovasculares e coronarianos em indivíduos de risco cardiovascular intermediário. Para isso foram analisados os dados de 1330 indivíduos participantes deste estudo, selecionados de um total de 6814, com escore de Framingham intermediário (>5% e < 20%), excluídos aqueles com diabetes melito, e com doença cardíaca conhecida. Os indivíduos incluídos deveriam necessariamente ter, além da avaliação clínica (incluindo história familiar de doença cardíaca) e laboratorial básica, avaliação de PCR ultra-sensível, escore de cálcio coronariano, índice tornozelo-braquial, espessura íntima-média da carótida, função endotelial (dilatação mediada por fluxo). O seguimento médio foi de 7,6 anos. Foi analisado então o benefício, através da área sob a curva ROC – AUC – e do índice de melhora da reclassificação global – NRI, de adicionar os dados clínico-laboratoriais acima ao escore de Framingham (AUC 0,623) para predição de doença coronariana e cardiovascular. O escore de cálcio coronariano apresentou o melhor desempenho (AUC 0,784 e NRI 0,659) para predição de eventos coronarianos, seguido da história familiar (AUC 0,675 e NRI 0,160). Os resultados para eventos cardiovasculares seguiram a mesma tendência. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• Foram incluídos apenas pacientes com dados completos, sem descrição do número e características dos não incluídos, ou comparação dos incluídos com os não incluídos;
• Avaliação quanto à segurança dos métodos, bem como custo, não fazia parte desse estudo, mas são fatores importantes a serem considerados em estudos que visam medidas de prevenção primária;
• A maioria dos dados foi incluído como variável contínua nos modelos, dificultando a aplicabilidade dos resultados na prática clínica;

Pílula do Clube: O escore de cálcio coronariano parece aumentar a capacidade de reclassificação de indivíduos de risco intermediário, entretanto não foi avaliada a segurança e o custo de tal estratégia. História familiar mostrou ser um fator prognóstico importante a ser considerado adicionalmente ao escore de Framingham.

Comentário do Clube de Revista de 03/09/2012

Development and validation of a tool for identifying women with low bone mineral density and low-impact fractures: the São Paulo Osteoporosis Risk Index (SAPORI)

M. M. Pinheiro, E. T. Reis Neto, F. S. Machado, F. Omura, 

J. Szejnfeld, V. L. Szejnfeld

Osteoporos Int (2012) 23:1371–1379

http://www.unifesp.br/dmed/reumato/sapori

            Neste estudo de coorte foi testado o desempenho do São Paulo Risk Index (SAPORI) na predição de baixa densidade mineral óssea e fraturas ósseas de baixo impacto. Este escore foi derivado de um estudo de coorte anterior (SAPOS) que incluiu 4332 mulheres. No estudo atual, o escore foi testado em uma segunda coorte de 1915 mulheres. Nos dois estudos, todas a mulheres foram avaliadas com questionários e submetidas à densitometria mineral óssea (DMO). Os fatores de risco identificados na análise multivariada foram baixo peso corporal, idade avançada, etnia caucasiana, história familiar de fratura de quadril, tabagismo ativo e uso crônico de glicocorticóides. Os fatores protetores identificados foram uso de terapia de reposição hormonal e atividade física regular no último ano. Com estes fatores foi construída a ferramenta SAPORI que tinha como objetivo predizer baixa DMO (escore T ≤ -2,0 em fêmur e coluna) e fraturas de baixo impacto. Como resultado principal, esta nova ferramenta foi capaz de predizer a baixa DMO no fêmur com sensibilidade de 91%, especificidade de 52% e área sob a curva (AUC) ROC de 0,83. Para a predição de DMO na coluna a sensibilidade foi de 81%, a especificidade de 50% e a AUC ROC de 0,72. Em relação à predição de fraturas esse valores foram de 71%, 52% e 0,68, respectivamente. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• Não fica claro no artigo da coorte (SAPOS) e no artigo da validação do SAPORI como as pacientes foram recrutadas; a elevada prevalência de osteoporose e osteopenia na amostra dos dois estudos sugere que as pacientes não tenham sido selecionadas aleatoriamente de uma população saudável e possivelmente fosse mulheres encaminhadas para realização de DMO, resultando num viés de seleção importante;
• O valor de sensibilidade para identificação de fraturas (desfecho clínico relevante) é regular (71%), assim como a AUC (0,68);

Pílula do Clube: os fatos da seleção de pacientes não adequadamente descrita (com possível grave viés de seleção) e sensibilidade moderada na identificação de fraturas limitam o uso do SAPORI na prática clínica.

Comentário do Clube de Revista de 27/08/2012

Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomised evidence

S Thangaratinam, E Rogozińska, K Jolly, S Glinkowski, T Roseboom, J W Tomlinson MRC, R Kunz, B W Mol, A Coomarasamy, K S Khan

BMJ 2012; 344:e2088

http://www.bmj.com/content/344/bmj.e2088

      Nesta revisão sistemática com metanálise foi avaliada a efetividade e segurança de intervenção dietética para controle de peso durante a gestação. Para isso os autores selecionaram estudos que avaliassem intervenções visando menor ganho de peso (alterações no estilo de vida ou medidas dietéticas) em gestantes e sua influência no peso materno e em desfechos gestacionais. Foram excluídos estudos com gestantes de baixo peso (IMC < 18,5). Na análise final foram incluídos 44 estudos (n=7278). As intervenções (exercícios, estilo de vida ou dieta) foram associadas com ganho menor de peso ao longo da gestação (1,48kg), sem efeitos no peso do RN ou na taxa de GIG e PIG (grandes e pequenos para a idade gestacional, respectivamente). As análises secundárias evidenciaram menor taxa de pré-eclâmpsia e menor peso do RN, bem como as medidas dietéticas foram as mais efetivas para menor ganho de peso (diferença de 3,84 kg entre os grupos). De forma geral as intervenções foram seguras, com redução de distócia de ombro e tendência de redução de mortalidade intrauterina (RR 0,15, p=0,07). Durante o Clube de Revista os seguintes pontos foram discutidos:

• A seleção dos estudos parece ter sido adequada, com critérios de seleção amplos;
• Os estudos incluídos envolviam intervenções bastante heterogêneas, bem como populações diferentes (obesas e não obesas; com e sem DMG);
• De uma forma geral intervenção visando menor ganho de peso na gestação foi efetiva, segura e com potencial de prevenir desfechos materno-fetais;
• Dentre as diferentes intervenções, as medidas dietéticas parecem ser as mais efetivas;

Pílula do Clube: intervenções visando menor ganho de peso durante a gestação são efetivas e seguras, com potencial de prevenir desfechos maternos e fetais. Dentre as medidas avaliadas, dieta parece ser a mais efetiva.

Comentário do Clube de Revista de 20/08/2012

The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators*

Lancet 2012; 380: 581–90

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60367-5/abstract

            Nesta metanálise de dados individuais de estudos participantes do CTT (sem realização de revisão sistemática da literatura), foi avaliado o papel das estatinas sobre eventos cardiovasculares e mortalidade cardiovascular e geral. Foram incluídos ECRs controlados (estatina vs. controle ou doses maiores de estatina vs. doses menores de estatina) avaliando a redução de desfechos cardiovasculares em pacientes com diversos níveis de risco cardiovascular basal (<5% até > 30%), o qual foi calculado com base nos desfechos cardiovasculares ocorridos em 5 anos dos grupos controle dos mesmos estudos. Foram excluídos estudos com menos de 1000 pacientes e menos de 2 anos de  acompanhamento. Foram incluídos 27 estudos, total de 174.149 pacientes, estratificados de acordo com o risco basal de desfechos cardiovasculares em 5 anos. O tratamento com estatinas foi associado com redução de 21% em eventos vasculares maiores (desfecho principal do estudo) para cada redução em 39 mg/dL de LDL, sendo esta redução estatisticamente significante mesmo nos estratos de menor risco basal e em prevenção primária. Durante a discussão do Clube de Revista os seguintes pontos foram:

• Não foi realizada revisão sistemática da literatura, que é a principal ferramenta para garantir a fidedignidade dos dados de uma metanálise;

• O risco basal dos pacientes foi calculado a partir dos grupos controle (placebo ou doses menores de estatina), não sendo usados escores mais frequentemente utilizados na prática clínica (p.ex: Framingham), reduzido a validade externa dos dados;
• Foram incluídos pacientes com eventos prévios, mesmo nos estratos de menor risco (10% ou menos em 5 anos), impossibilitando a generalização dos dados para prevenção primária;
• O uso de estatinas na redução de desfechos (para cada redução de 39 mg/dL de LDL) foi significativa nos pacientes de baixo risco apenas para os desfechos combinados. Para mortalidade geral e cardiovascular, o uso de estatinas em pacientes de baixo risco não foi benéfico.

Pílula do Clube: o uso de estatinas em pacientes de baixo risco em prevenção primária não pode ser recomendado a partir dos dados deste estudo. Para prevenção de desfechos em pacientes de risco mais elevado e prevenção secundária o presente estudo não adiciona informação nova em relação aos estudos prévios.

Comentário do Clube de Revista de 13/08/2012

The Utility of Serum Thyroglobulin Measurement at the Time of Remnant Ablation for Predicting Disease-Free Status in Patients with Differentiated Thyroid Cancer: A Meta-Analysis Involving 3947 Patients

Richard C. Webb, Robin S. Howard, Alexander Stojadinovic, David Y. Gaitonde, Mark K. Wallace, Jehanara Ahmed, and Henry B. Burch

J Clin Endocrinol Metab 2012, 97: 2754-63.

http://jcem.endojournals.org/content/97/8/2754.abstract

            Nesta metanálise os autores investigaram a utilidade da tireoglobulina dosada imediatamente antes da dose ablativa de iodo em pacientes com carcinoma diferenciado de tireóide. Para isso foi realizada busca no Medline e Biosys e incluídos os artigos com pacientes adultos, que tivessem dados de sensibilidade e especificidade, e nos quais os pacientes tivessem sido avaliados pelo menos uma vez com tireoglobulina estimulada (retirada de T4) no seguimento. Foram incluídos 14 estudos na análise, além de dados originais dos próprios autores. Na análise dos estudos, estes apresentavam diferenças significativas em relação à seleção dos pacientes, definição de desfechos e definição de ponto de corte da tireoglobulina pré dose de iodo, o que resultou em elevada heterogeneidade estatística quando realizada a metanálise (I² de 98%). Como resultado principal os autores descreveram um alto valor preditivo negativo da tireoglobulina pré dose (94,2% IC95% 92,8-95,3) e bons valores de likelihood ratio positivo (5,16 IC95% 3,74-7,11)  e negativo (0,28 IC95% 0,22-0,35). Durante a discussão do Clube de Revista os seguintes pontos foram abordados:

• Não houve descrição adequada da busca realizada. Além disso, bases de dados importantes e geralmente incluídas em buscas de metanálises (Embase, Cochrane) não foram utilizadas;
• A maioria dos estudos definiu o ponto de corte da tireoglobulina pré-dose de maneira arbitrária (apenas 6 estudos utilizaram curva ROC);
• A importante diferença nos desfechos, critérios de seleção e pontos de corte utilizados nos estudos dificulta a interpretação dos achados; análises de sensibilidade e maior exploração da heterogeneidade poderiam ter sido realizadas para minimizar este problema.

Pílula do Clube: a tireoglobulina estimulada pré-dose ablativa de iodo parece ser um bom marcador prognóstico em pacientes com carcinoma diferenciado de tireóide. O ponto de corte ideal, bem como a sensibilidade/especificidade precisam ser avaliados com dados individuais em estudo com delineamento apropriado.

Comentário do Clube de Revista de 06/08/2012

Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial

DAFNE Study Group

BMJ 2002, 325: 746.

http://www.bmj.com/content/325/7367/746.abstract

            Neste ECR foi avaliada a “estratégia DAFNE” de ajuste de insulina conforme a ingestão de carboidratos. Foram randomizados 169 adultos com diabetes melito tipo 1 e controle glicêmico moderado a ruim (HbA_1c 7,5-12%) para receber o treinamento imediatamente ou 6 meses depois. Este treinamento era realizado em grupos durante 5 dias. Após este curso, o paciente não era seguido pela equipe que realizou o treinamento, mas ficava livre para contatar a equipe em caso de dúvidas. Os desfechos principais escolhidos pelos autores foram a variação da HbA_1c, taxa de hipoglicemias severas e impacto do DM na qualidade de vida. Na avaliação em 6 meses, aqueles pacientes que receberam o treinamento apresentaram melhor média de HbA_1c quando comparados com aqueles que ainda não haviam recebido o treinamento (8,4 vs. 9,4%, p<0,0001). Além disso, o grupo que recebeu o treinamento apresentou melhor qualidade de vida, porém as taxas de hipoglicemias foram semelhantes nos dois grupos. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• O estudo não apresentava registro no clinical trials ou em qualquer outra base de dados de registro de ensaios clínicos;
• O estudo foi parcialmente financiado em parte, pela indústria farmacêutica Novartis;
• Os pacientes randomizados eram voluntários, o que pode ter ocasionado viés de seleção;
• A análise foi feita per protocol, ao invés da preferencial intention to treat;
• Não foi apresentada tabela 1, de características basais dos dois grupos;
• A intervenção (curso DAFNE) não é claramente descrita no estudo, não permitindo a sua correta reprodução e aplicação fora do contexto do estudo.

Pílula do Clube: O treinamento DAFNE parece diminuir a HbA_1c e melhorar a qualidade de vida de pacientes com DM tipo 1. Apesar disso, a aplicação destes dados é pouco factível, uma vez que a intervenção não é descrita no estudo e parece diferir bastante do que é feito no nosso meio em relação à contagem de carboidratos.

Comentário do Clube de Revista de 30/07/2012

A Pooled Analysis of Vitamin D Dose Requirements for Fracture Prevention

Heike A. Bischoff-Ferrari, Walter C. Willett, Endel J. Orav, Paul Lips, Pierre J. Meunier, Ronan A. Lyons, Leon Flicker, John Wark, Rebecca D. Jackson, Jane A. Cauley, Haakon E. Meyer, Michael Pfeifer, Kerrie M. Sanders, Hannes B. Stähelin, Robert Theiler, and Bess Dawson-Hughes.

N Engl J Med 2012;367:40-9.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1109617

Nesta análise agrupada de ECRs cegados, foi estimado o efeito da suplementação real de vitamina D conforme a ingestão de cada participante e a incidência de fraturas não vertebrais e de fêmur. Para isso, foram incluídos 11 ECRs, totalizando 31.022 indivíduos acima de 65 anos, em uso de suplementação com vitamina D com ou sem cálcio, comparados ao controle (placebo ou suplementação de cálcio apenas). O regime de uso poderia ser diário, semanal ou a cada 4 meses. O desfecho primário avaliado foi o risco de fratura de fêmur ou qualquer fratura não vertebral em indivíduos com ingestão real de vitamina D. Como resultado principal, apenas ingestões acima de 792 UI de vitamina D por dia se associaram com redução do risco de fraturas (30% fêmur e 14% em qualquer fratura não vertebral), independente da idade, sexo ou tipo de moradia. Na análise intention-to-treat, houve uma redução não significativa de 10% no risco de fraturas de fêmur (P=0,07) e uma redução significativa de 7% no risco de qualquer fratura não vertebral no grupo tratado em relação ao controle. O nível sérico de vitamina D acima de 24 ng/ml foi associado à redução do risco de fraturas. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos

• Esta foi a primeira análise agrupada de ECRs que avaliou a dose real ingerida de vitamina /D com o risco de fraturas; 
• A associação entre o risco de fraturas e os níveis séricos de vitamina D foi realizada em uma pequena percentagem de pacientes (4383 pacientes) com métodos de dosagens de vitamina D bastante variáveis entre os estudos; 
• Não pode ser avaliado o efeito da maior ingestão de vitamina D (792-1000 UI/dia) sem cálcio, pois todos os estudos com doses de vitamina D ≥800 UI/dia incluíam também a suplementação com cálcio;
• A massa óssea dos indivíduos analisados não foi descrita.

Pílula do Clube: Em pacientes acima de 65 anos, apenas a suplementação com altas doses de vitamina D (>792 UI) se associou com redução do risco de fraturas, independente da idade, sexo ou tipo de moradia.