Comentário do Clube de Revista de 08/10/2012

Effect of Tight Blood Glucose Control Versus Conventional Control in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review with Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

Anna Maria Buehler, Alexandre Biasi Cavalcanti, Otavio Berwanger, Mabel Figueiro, Lígia Nasi Laranjeira, Ana Denise Zazula, Bruno Kioshi, Diogo G. Bugano, Eliana Santucci, Grazielle Sbruzzi, Helio Penna Guimaraes, Vitor Oliveira Carvalho, Silvana Auxiliadora Bordin

Cardiovascular Therapeutics, 2011. [Epub ahead of print]

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1755-5922.2011.00308.x/abstract;jsessionid=8E80851A692AE5BA94C2D80B0232F66C.d01t02

Nesta revisão sistemática com metanálise, avaliou-se o efeito do controle intensivo da glicemia em pacientes com diabete melito tipo 2 (DM2) sobre a mortalidade total e cardiovascular, complicações microvasculares e hipoglicemias. Foram selecionados ECRs controlados que comparassem duas estratégias de controle glicêmico (estrito vs. convencional) em pacientes com DM2 com ou sem doença cardiovascular prévia. Foram incluídos 6 ECRs (UKPDS, Kumamoto, VADT, VACSDM, ADVANCE, ACCORD), totalizando 27.654 pacientes, idade média de 48 a 66 anos, HbA1c basal entre 7 e 9,4%. Para os desfechos mortalidade geral e cardiovascular não houve diferença entre os grupos, bem como para AVC não fatal e amputação. O tratamento intensivo esteve associado com uma menor taxa de infarto não fatal (RR 0,85, IC95% 0,76 – 0,95), menor incidência de neuropatia e menor progressão de retino e nefropatia. Por outro lado, a taxa de hipoglicemias graves foi maior no controle intensivo (RR 2,39, IC95% 1,79 – 3,18). Na análise de subgrupos (análise de sensibilidade), destaca-se o aumento de mortalidade com tratamento intensivo nos estudos que usaram principalmente rosiglitazona (ACCORD e VADT). Durante a discussão do Clube de Revista os seguintes pontos foram:

• A revisão sistemática parece ter sido realizada corretamente; foram divulgados os termos e resultados das pesquisas em detalhe;
• O gráfico de funnel plot não foi apresentado;
• Os estudos incluídos eram em geral de boa qualidade metodológica;
• A heterogeneidade para o desfecho mortalidade geral foi moderada (I² = 50%) e, na análise de sensibilidade, o único fator que aumentou a mesma foi uso de rosiglitazona no grupo tratamento intensivo;
• Os resultados foram apresentados de maneira clara, porém a conclusão do estudo é algo confusa e não condizente com os resultados da revisão sistemática e metanálise.

Pílula do Clube: controle glicêmico intensivo em pacientes com DM2 não se associa com redução de mortalidade geral e cardiovascular, mas com redução de complicações microvasculares e infarto não fatal, às custas de um maior risco de hipoglicemias graves. Esse resultado reforça a recomendação de que as metas glicêmicas devam individualizadas.

Comentário do Clube de Revista de 01/10/2012

Testosterone Supplementation in Heart Failure

A Meta-Analysis

Mustafa Toma, Finlay A. McAlister, Erin E. Coglianese, Venkatesan Vidi, Samip Vasaiwala, Jeffrey A. Bakal, Paul W. Armstrong, Justin A. Ezekowitz.

Circulation: Heart Failure 2012;5:315-321

http://circheartfailure.ahajournals.org/content/early/2012/04/17/CIRCHEARTFAILURE.111.965632.abstract

Nesta revisão sistemática com metanálise, foi estudado o efeito da reposição de testosterona sobre a capacidade de exercício em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Para isso, foram selecionados ECRs controlados por placebo que avaliaram o uso de testosterona em diferentes formulações em pacientes (homens ou mulheres) com IC com disfunção sistólica. Foram incluídos 4 ECRs, totalizando 199 pacientes, 84% deles hipertensos, com idade media de 62 anos, classe funcional II e III (90%) e fração de ejeção média entre 28-35%. O desempenho físico foi avaliado através do teste da caminhada de 6 minutos (TC6M) ou ergometria. Após padronização dos resultados para diferentes métodos de avalição do desempenho físico, o tratamento com testosterona foi associado com aumento significativo da capacidade de exercício de 0,5 (IC95% 0,1 – 0,96) desvio padrão em relação ao grupo placebo (em média 54 metros nos estudos que utilizaram TC6M ou 49 metros nos que utilizaram ergometria). Os pacientes tratados com testosterona apresentaram maior chance de reduzir de classe funcional (OR 4,9, IC95% 1,6 – 16,8), discreta melhora de parâmetros metabólicos (glicemia, HOMA-IR), bem como discreto aumento do PSA. Durante o Clube de Revista os seguintes pontos foram discutidos:

• Foi usada restrição de idioma, o que, dado o pequeno número de estudos, pode ter deixado algum estudo relevante de fora desta análise. Além disso, não foi realizada análise de viés de publicação (não foi apresentado funnel plot);
• Mesmo no material suplementar não foram apresentados os termos utilizados na busca dos estudos;
• Os autores descrevem que estudos não apresentaram heterogeneidade, porém o valor do I² não foi apresentado;
• Os pacientes incluídos não apresentavam hipogonadismo;
• A dose e via de testosterona administrada foi bastante variável, mas de uma forma geral, muito próxima a usada em pacientes com hipogonadismo;
• Não foram avaliados e descritos de forma adequada os efeitos adversos do uso de testosterona;
• A testosterona também foi benéfica no estudo que incluiu apenas mulheres, reforçando o resultado da metanálise;

Pílula do Clube: O uso de testosterona em paciente com IC e disfunção sistólica parece promissor, em especial para melhora de sintomas. Entretanto, o pequeno tamanho dos estudos realizados até o momento e as dúvidas em relação à segurança deste tratamento não autorizam a sua utilização na prática clínica.

Comentário do Clube de Revista de 24/09/2012

Incidence of diabetic retinopathy in people with type 2 diabetes mellitus attending the Diabetic Retinopathy Screening Service for Wales: retrospective analysis

R L Thomas, F Dunstan, S D Luzio, S Roy Chowdury, S L Hale, R V North, R L Gibbins, D R Owens

BMJ 2012; 344:e874

http://www.bmj.com/content/344/bmj.e874

            Nesta análise retrospectiva foi avaliada a segurança de rastreamento menos frequente de retinopatia diabética em pacientes com DM tipo 2. Foram analisados dados de 57.199 pacientes com DM do tipo 2 sem retinopatia na avaliação basal em acompanhamento no programa nacional de rastreamento de retinopatia diabética do país de Gales ao longo de 4 anos; foram excluídos pacientes com DM tipo 1, diagnóstico de DM com idade menor que 30 anos e DM de tipo indeterminado no encaminhamento. O desfecho de interesse foi a incidência anual de retinopatia avaliada por fotografias digitais, em especial retinopatia com necessidade de referenciamento (maculopatia, retinopatia pré-proliferativa e retinopatia proliferativa). Dentre os pacientes inicialmente avaliados, 13% não tiveram informações no seguimento (perda de seguimento ou morte). A incidência cumulativa de retinopatia referenciável foi de 0,2%, 0,48%, 0,81% e 1,2% no primeiro, segundo, terceiro e quarto anos, respectivamente; já a incidência cumulativa de qualquer retinopatia foi de 12,4%, 21,6%, 29,4% e 30% no primeiro, segundo, terceiro e quarto anos, respectivamente. Essas taxas foram marcadamente maiores em pacientes que usavam insulina, com uma incidência cumulativa de retinopatia referenciável em 4 anos de 2,8%. Maior tempo de DM, maior idade no diagnóstico de DM (> 70 anos), tratamento farmacológico (drogas orais ou insulina) estiveram associados com maior risco de desenvolvimento de retinopatia. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• Os pacientes incluídos parecem pertencer a um grupo de menor risco de complicações (curta duração de doença);
• A taxa de perdas de 13% não parece ter comprometido o resultado do estudo;
• Os dados só podem ser generalizados para pacientes com acompanhamento regular e com curta duração do DM.

Pílula do Clube: em pacientes com DM tipo 2 de curta duração com ausência de retinopatia em avaliação inicial parece ser seguro realizar a reavaliação com um intervalo de tempo maior que 12 meses. Pacientes de maior risco (usuários de insulina, DM há mais de 10 anos e idade ao diagnóstico acima dos 70 anos) devem seguir as recomendações vigentes de rastreamento anual.

Comentário do Clube de Revista de 17/09/2012

Effect of Inhaled Glucocorticoids in Childhood on Adult Height

CAMP Research Group

NEJM 2012; 367: 904-912.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1203229

            Neste estudo observacional (seguimento de um ECR publicado em 2000) foi avaliada a segurança em longo prazo do uso de corticosteroides inalatórios em pacientes com asma. Para isso, foram analisados dados de 1041 pacientes randomizados para três grupos: corticoide inalatório (budesonida 200 mcg, 2 vezes ao dia, n=311), cromoglicato (nedocromil 8mg, 2 vezes ao dia; n=312) e placebo (n=412). Após o ECR, com seguimento de 4,3 anos, os pacientes recebiam tratamento a critério do seu médico assistente e foram incluídos nessa fase observacional do estudo, com duração de mais 9,1 anos. O desfecho de interesse foi desenvolvimento físico e sexual (desfecho secundário do estudo principal). O grupo budesonida apresentou altura final 1,2 cm menor que o grupo placebo; não houve diferença entre os grupos nedocromil e placebo. A diferença na altura final no grupo budesonida foi maior nas meninas e ocorreu às custas de uma diminuição na velocidade de crescimento nos primeiros anos, sem recuperação após. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• Trata-se de uma análise de uma fase observacional após um ECR, portanto apenas nos primeiros 4,3 anos os tratamentos foram diferentes;
• Os métodos e desfechos de interesse não foram claramente descritos, mesmo no artigo original;
• A taxa de perdas foi baixa;
• Apesar de haver uma diferença entre os grupos, esta foi de magnitude clínica pequena. Além disso, todos os grupos atingiram a altura alvo predita no início do estudo.

Pílula do Clube: O uso de corticoides inalatórios parece comprometer de maneira discreta, mas significativa a altura final. A diferença nos resultados entre meninos e meninas ainda deve ser mais bem explorada.

Comentário do Clube de Revista de 10/09/2012

Comparison of Novel Risk Markers for Improvement in Cardiovascular Risk Assessment in Intermediate-Risk Individuals

Joseph Yeboah, Robyn L. McClelland, Tamar S. Polonsky, Gregory L. Burke, Christopher T. Sibley, Daniel O’Leary, Jeffery J. Carr, David C. Goff, Philip Greenland, David M. Herrington 

JAMA 2012;308(8):788-795

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1352110

            Nesta análise da coorte do estudo MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) foi avaliado o potencial benefício adicional de marcadores de risco cardiovascular emergentes na melhora da predição de eventos cardiovasculares e coronarianos em indivíduos de risco cardiovascular intermediário. Para isso foram analisados os dados de 1330 indivíduos participantes deste estudo, selecionados de um total de 6814, com escore de Framingham intermediário (>5% e < 20%), excluídos aqueles com diabetes melito, e com doença cardíaca conhecida. Os indivíduos incluídos deveriam necessariamente ter, além da avaliação clínica (incluindo história familiar de doença cardíaca) e laboratorial básica, avaliação de PCR ultra-sensível, escore de cálcio coronariano, índice tornozelo-braquial, espessura íntima-média da carótida, função endotelial (dilatação mediada por fluxo). O seguimento médio foi de 7,6 anos. Foi analisado então o benefício, através da área sob a curva ROC – AUC – e do índice de melhora da reclassificação global – NRI, de adicionar os dados clínico-laboratoriais acima ao escore de Framingham (AUC 0,623) para predição de doença coronariana e cardiovascular. O escore de cálcio coronariano apresentou o melhor desempenho (AUC 0,784 e NRI 0,659) para predição de eventos coronarianos, seguido da história familiar (AUC 0,675 e NRI 0,160). Os resultados para eventos cardiovasculares seguiram a mesma tendência. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• Foram incluídos apenas pacientes com dados completos, sem descrição do número e características dos não incluídos, ou comparação dos incluídos com os não incluídos;
• Avaliação quanto à segurança dos métodos, bem como custo, não fazia parte desse estudo, mas são fatores importantes a serem considerados em estudos que visam medidas de prevenção primária;
• A maioria dos dados foi incluído como variável contínua nos modelos, dificultando a aplicabilidade dos resultados na prática clínica;

Pílula do Clube: O escore de cálcio coronariano parece aumentar a capacidade de reclassificação de indivíduos de risco intermediário, entretanto não foi avaliada a segurança e o custo de tal estratégia. História familiar mostrou ser um fator prognóstico importante a ser considerado adicionalmente ao escore de Framingham.

Comentário do Clube de Revista de 03/09/2012

Development and validation of a tool for identifying women with low bone mineral density and low-impact fractures: the São Paulo Osteoporosis Risk Index (SAPORI)

M. M. Pinheiro, E. T. Reis Neto, F. S. Machado, F. Omura, 

J. Szejnfeld, V. L. Szejnfeld

Osteoporos Int (2012) 23:1371–1379

http://www.unifesp.br/dmed/reumato/sapori

            Neste estudo de coorte foi testado o desempenho do São Paulo Risk Index (SAPORI) na predição de baixa densidade mineral óssea e fraturas ósseas de baixo impacto. Este escore foi derivado de um estudo de coorte anterior (SAPOS) que incluiu 4332 mulheres. No estudo atual, o escore foi testado em uma segunda coorte de 1915 mulheres. Nos dois estudos, todas a mulheres foram avaliadas com questionários e submetidas à densitometria mineral óssea (DMO). Os fatores de risco identificados na análise multivariada foram baixo peso corporal, idade avançada, etnia caucasiana, história familiar de fratura de quadril, tabagismo ativo e uso crônico de glicocorticóides. Os fatores protetores identificados foram uso de terapia de reposição hormonal e atividade física regular no último ano. Com estes fatores foi construída a ferramenta SAPORI que tinha como objetivo predizer baixa DMO (escore T ≤ -2,0 em fêmur e coluna) e fraturas de baixo impacto. Como resultado principal, esta nova ferramenta foi capaz de predizer a baixa DMO no fêmur com sensibilidade de 91%, especificidade de 52% e área sob a curva (AUC) ROC de 0,83. Para a predição de DMO na coluna a sensibilidade foi de 81%, a especificidade de 50% e a AUC ROC de 0,72. Em relação à predição de fraturas esse valores foram de 71%, 52% e 0,68, respectivamente. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• Não fica claro no artigo da coorte (SAPOS) e no artigo da validação do SAPORI como as pacientes foram recrutadas; a elevada prevalência de osteoporose e osteopenia na amostra dos dois estudos sugere que as pacientes não tenham sido selecionadas aleatoriamente de uma população saudável e possivelmente fosse mulheres encaminhadas para realização de DMO, resultando num viés de seleção importante;
• O valor de sensibilidade para identificação de fraturas (desfecho clínico relevante) é regular (71%), assim como a AUC (0,68);

Pílula do Clube: os fatos da seleção de pacientes não adequadamente descrita (com possível grave viés de seleção) e sensibilidade moderada na identificação de fraturas limitam o uso do SAPORI na prática clínica.