Relative effectiveness of insulin pump treatment over multiple daily injections and structured education during flexible intensive insulin treatment for type 1 diabetes: cluster randomised trial (REPOSE)

The REPOSE Study Group

BMJ 2017, Mar 30;356:j1285.

http://www.bmj.com/content/356/bmj.j1285

Trata-se de ensaio clínico randomizado, multicêntrico, envolvendo três centros na Escócia e cinco centros na Inglaterra, com objetivo de avaliar se bomba de infusão de insulina é melhor do que múltiplas injeções diárias de insulina (MDI) para o controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 1 (DM1). Foram avaliados 248 pacientes que, previamente à randomização, receberam cursos de treinamento em tratamento intensivo para diabetes baseados no estudo DAFNE (2002).  Após a randomização entre os grupos bomba ou MDI, os pacientes recebiam orientações específicas para tratamento com cada uma das modalidades e eram seguidos por dois anos. Os desfechos primários avaliados foram redução na HbA1c para pacientes com valores basais ≥ 7,5%, manutenção da HbA1c com redução do número de hipoglicemias para aqueles com valores basais < 7,5% e proporção de pacientes que atingiram a meta de HbA1c < 7,5%.

Ao final dos dois anos de seguimento, na análise por intenção de tratar, houve redução de 0,24% na HbA1c nos pacientes do grupo bomba quando comparados com o grupo MDI, entretanto sem significância estatística (P=0,1). Quando realizada análise por protocolo, em que apenas os pacientes que iniciaram e terminaram o estudo no mesmo grupo foram analisados, houve redução de 0,36% da HbA1c dos pacientes do grupo bomba vs. MDI (P=0,02), entretanto sem relevância clínica (definida pelos autores como sendo diferença superior a 0,5% na HbA1c entre os grupos). Ocorreram 2,6 episódios de hipoglicemia por paciente no grupo bomba vs. 2,3 episódios por paciente no grupo MDI (P=0,77). Da mesma forma, a proporção de participantes com HbA1c < 7,5% ao final do segundo ano de estudo, foi de 25% no grupo bomba e 23% no grupo MDI (P=0,57). Durante o Clube de Revista os seguintes pontos foram discutidos:

·         O desenho do estudo foi adequado, apresentando critérios de inclusão e exclusão bastante claros que procuraram minimizar vieses no estudo;

·         Apesar de ter sido proposta análise por intenção de tratar, os pacientes sem uma medida de HbA1c após o baseline foram excluídos da análise;

·         Considerando que alguns pacientes mudaram de grupo ao longo do estudo, foi realizada uma segunda análise dos dados – por protocolo;

·         Assim como em estudos prévios com bomba de insulina, percebe-se pequena redução na HbA1c mas que não reflete significância na prática clínica.

Pílula do clube: Pacientes com DM1 quando recebem treinamento apropriado para o tratamento de sua doença, demonstram uma melhora no controle da doença independente da forma de tratamento escolhida (bomba de insulina ou múltiplas injeções diárias). Portanto, o fator mais importante para um bom controle da doença é a educação intensiva e continuada dos pacientes.

Discutido no Clube de Revista de 10/04/2017.

Effect of Testosterone Treatment on Volumetric Bone Density and Strength in Older Men with Low Testosterone: A Controlled Clinical Trial

Peter J. Snyder, David L. Kopperdahl, Alisa J. Stephens-Shields, Susan S. Ellenberg, Jane A. Cauley, Kristine E. Ensrud, Cora E. Lewis, Elizabeth Barrett-Connor, Ann V. Schwartz, David C. Lee, Shalender Bhasin, Glenn R. Cunningham, Thomas M. Gill, Alvin M. Matsumoto, Ronald S. Swerdloff, Shehzad Basaria, Susan J. Diem, ChristinaWang, Xiaoling Hou, Denise Cifelli, Darlene Dougar, Bret Zeldow, Douglas C. Bauer, Tony M. Keaveny.

JAMA Intern Med 2017, 177(4):471-79.

http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2604138

Os T-trial é um conjunto de sete ensaios clínicos randomizados, multicêntricos, duplo-cegos, placebo-controlados, envolvendo 12 centros nos Estados Unidos. Os objetivos primários específicos são testar as hipóteses de que a reposição de testosterona em homens idosos com concentrações séricas baixas desse hormônio e com sintomas e/ou anomalias objetivamente medidas em pelo menos uma das cinco áreas possivelmente associadas a esta alteração (função física ou sexual, vitalidade, cognição e anemia) resultará em alterações mais favoráveis ​​nessas anormalidades do que o tratamento com placebo.

O Bone Trial testou a hipótese de que o tratamento com testosterona poderia aumentar a densidade mineral óssea (DMO) trabecular volumétrica da coluna lombar em homens com ≥ 65 anos com testosterona sérica < 275ng/dL em duas dosagens matinais. O desfecho primário foi a alteração da DMO da coluna lombar (trabecular) em relação à linha de base medida por tomografia computadorizada quantitativa (QCT). Os desfechos secundários foram: DMO da coluna lombar e quadril (trabecular e cortical), além da força óssea desses sítios (medida por análise de elementos finitos [FEA] da TC). Os homens foram avaliados por TC quantitativa e DEXA da coluna vertebral e quadril, e fraturas clínicas aos 0 e 12 meses. Foi calculado tamanho da amostra (200 indivíduos) e imputação múltipla foi usada para verificar a influência dos exames ausentes no mês 12 na análise do desfecho primário, e o método Markov chain Monte Carlo para imputar valores faltantes. Avaliação foi realizada por intenção de tratar.

Dos 295 homens que participaram do Bone Trial (em 9 centros clínicos), 211 preencheram os critérios de inclusão, dos quais 189 (90%) completaram o tratamento e tiveram exames analisados na linha de base e em 12 meses. Os participantes foram tratados com testosterona ou gel placebo durante um ano. A dose foi ajustada de forma cegada para atingir um nível de testosterona normal. O tratamento com testosterona aumentou a DMO média da coluna lombar trabecular (desfecho primário) em 7,5% (IC95% 4,8-10,3%), comparado com 0,8% (IC95% -1,9% a 3,4%) no placebo, uma diferença de 6,8% (IC95% 4,8-8,7%; P<0,001). A diferença média foi menor (4%, IC95% 3-5%) nas análises de sensibilidade para exames faltantes do mês 12, mas ainda significativos (P<0,001). A magnitude do aumento % na DMO trabecular vertebral da linha de base até o mês 12 em homens tratados com testosterona se associou com alterações na testosterona total (β=0,01, ρ=0,25, P=0,01) e estradiol (β=0,17, ρ=0,37, P<0,001). O tratamento com testosterona aumentou a força do osso trabecular da coluna vertebral em 10,8% (IC95% 7,4-14,3%), comparado com 2,4% (IC95% -1 a 5,7%) em homens do grupo placebo; com diferença de 8,5% (IC95% 6-10,9%; P<0,001). Na DEXA, o tratamento com testosterona determinou aumento da DMO média (3,3%, IC95% 2,01-4,56%) mais do que placebo (2,1%, IC95% 0,87-3,36%; P=0,01). No quadril, foi associado com aumento médio de 1,2% (IC95% 0,19-2,17%) comparado com 0,5% (IC95% -0,45 a 1,46%) no placebo (P=0,052). No colo do fêmur, foi associado a aumento médio de 1,5% (IC95% 0,02-2,97%) e placebo de 0,9% (IC95% -0,49% a 2,35%; P=0,27). Durante o tratamento, 6 fraturas foram relatadas e confirmadas em cada grupo; no ano subsequente, 3 fraturas ocorreram no grupo de testosterona e 4 no grupo placebo.O tratamento com testosterona não foi associado a maior incidência de eventos adversos de próstata ou cardiovasculares do que no grupo placebo. Durante o clube foram discutidos os seguintes aspectos:

·         Foram incluídos apenas homens com níveis de testosterona muito baixos e com baixo risco para doença cardiovascular e Ca de próstata, o que limita a validade externa;

·         Foram incluídos homens sem osteopenia ou osteoporose, o que também limita a validade externa;

·         O tempo de seguimento foi curto para demonstrar aumento do risco de efeitos adversos como câncer de próstata e eventos cardiovasculares, bem como efeitos benéficos (fraturas);

·         Os desfechos avaliados (primários e secundários) foram todos substitutos (medidas de DMO por diferentes métodos). Não houve diferença em desfechos clínicos (fraturas).

Pílula do Clube: Em homens com mais de 65 anos com níveis baixos de testosterona, sem alto risco cardiovascular e de câncer de próstata, o uso de testosterona tópica pode melhorar a densidade mineral óssea da coluna vertebral e osso trabecular medidas por QCT, com benefícios discretos em relação ao quadril e ao osso cortical.

Discutido no Clube de Revista de 03/04/2017.

Initial and Dynamic Risk Stratification of Pediatric Patients with Differentiated Thyroid Cancer

Tae Yon Sung, Min Ji Jeon, Yi Ho Lee, Yu-mi Lee, Hyemi Kwon, Jong Ho Yoon, Ki-Wook Chung, Won Gu Kim, Dong Eun Song, and Suck Joon Hong

J Clin Endocrinol Metab 2017, 102(3):793-800.

https://academic.oup.com/jcem/article-abstract/102/3/793/3061896/Initial-and-Dynamic-Risk-Stratification-of?redirectedFrom=fulltext

Trata-se de estudo de coorte retrospectivo, que envolveu 88 crianças com carcinoma diferenciado de tireoide (CDT) e teve como objetivo avaliar a utilidade da classificação de risco da American Thyroid Association (ATA) e da estratificação dinâmica de risco (EDR) baseada na reposta à terapia inicial nessas crianças. Foram incluídos todos os pacientes que realizaram tireoidectomia parcial ou total com diagnóstico de CDT, no período ente janeiro de 1995 e dezembro de 2014, no Asan Medical Center, em Seoul, Coréia do Sul. Onze pacientes foram excluídos por falta de informações no acompanhamento. Os pacientes tiveram um acompanhamento médio de 5,3 anos.

Baseado na classificação de risco da ATA, 22%, 48% e 30% dos pacientes estavam no grupo de risco baixo, intermediário e alto, respectivamente. Não houve diferença no tempo de sobrevida livre de doença entre os grupos de indeterminado e baixo risco. O risco de doença recorrente/persistente foi maior no grupo de alto risco (HR 18,4; P=0,005). Em relação à EDR, 49%, 13%, 6% e 31% dos pacientes foram classificados nos grupos de reposta excelente, indeterminada, bioquímica incompleta e estrutural incompleta, respectivamente. O risco de doença recorrente/persistente foi maior no grupo indeterminado (HR 10,2; P=0,045) e no grupo de reposta estrutural incompleta (HR 98,7; P=0,005) quando comparados ao grupo de reposta excelente. Durante o Clube de Revista os seguintes pontos foram discutidos:

·                    A classificação de risco da ATA de 2015, embora já conste no consenso de CDT em crianças, apresenta diversas limitações do ponto de vista prático em virtude da disponibilidade de todos os dados que a mesma necessita para classificação;

·                     Apesar do grupo com reposta bioquímica incompleta não ter mostrado um aumento de risco significativo em relação ao grupo com reposta excelente, talvez pelo pequeno número de pacientes incluídos neste grupo (n=5), o HR mostrou um aumento progressivo desde a resposta indeterminada até o grupo com resposta estrutural incompleta, que deve ser considerado;

·                    Enquanto nos adultos os pacientes com resposta indeterminada apresentam um comportamento semelhante aos com resposta excelente, neste estudo os pacientes do grupo com resposta indeterminada apresentaram um aumento de risco semelhante aos do grupo com resposta bioquímica incompleta. Isto pode ser explicado pelo comportamento mais agressivo do CDT em crianças, com maior incidência de metástases em linfonodos e à distância;

·                    O estudo apresenta validade externa comprometida, uma vez que foram incluídos pacientes de um único centro.

Pílula do Clube: A classificação de risco da ATA e a EDR apresentaram uma boa correlação com o status de doença dos pacientes no final do acompanhamento, principalmente nos grupos de baixo e alto risco, podendo ser usadas como ferramentas adicionais na avaliação destes pacientes, embora sejam necessários mais estudos para validação das mesmas na população pediátrica.

Discutido no Clube de Revista de 27/03/2017.