Frequency of Evidence-Based Screening for Retinopathy in Type 1 Diabetes

The DCCT/EDIC Research Group

N Engl J Med 2017, 376(16):1507-1516.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1612836

Trata-se de dados da coorte prospectiva do grupo do DCCT/EDIC. Foram analisados dados de retinografia de quase 30 anos de 1.441 pacientes com diabete melito tipo 1 (DM1). O objetivo foi estabelecer um cronograma de rastreamento de retinopatia diabética baseado em evidência, buscando a individualização da frequência do exame com base em fatores de risco estabelecidos para a progressão da doença e com base em uma população e diabéticos com tratamento intensivo. Durante o estudo DCCT (1983 à 1989), o rastreamento de retinopatia foi feito com retinografia estereoscópica de 7 campos a cada 6 meses. No seu seguimento (estudo EDIC) até 2012, o exame era feito a cada 4 anos a partir do ano de entrada no DCCT. A retinopatia diabética foi classificada de acordo com a escala do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS): ausente (estágio 1), não proliferativa leve (estágio 2), não proliferativa moderada (estágio 3), não proliferativa grave (estágio 4) e proliferativa grave, edema macular clinicamente significativo ou tratamento prévio com fotocoagulação, corticoide intraocular e agente anti-VEGF (estágio 5).

Foram analisadas quase 24.000 fotografias em um seguimento médio de 23 anos, evidenciando ausência de progressão de estágio da retinopatia em comparação com o exame anterior em cerca de 78%, piora em 14% e melhora do estágio em 8% dos casos. O risco de progressão para retinopatia proliferativa ou edema macular clinicamente significativo se associou ao estágio da retinopatia atual (maior risco nos estágios 3 e 4) e ao valor da hemoglobina glicada (maior risco se mais elevada). A partir dos resultados, os autores propõem um cronograma de rastreamento em que a taxa de progressão para o estágio 5 fosse próxima de 5% (exceto para o estágio 4, que ficou em torno de 14%): a cada 4 anos (retinopatia estágio 1), 3 anos (estágio 2), 6 meses (estágio 3) e 3 meses (estágio 4). Os intervalos de rastreamento também podem ser individualizados com base no valor da hemoglobina glicada (menores se pior controle glicêmico). Por fim, foi criado um aplicativo na internet (https://extapps.bsc.gwu.edu/shinypub/edic/retinopathy/) para individualizar o cálculo do tempo até o próximo exame a partir dos dados de hemoglobina glicada e estágio atual de retinopatia do paciente. O novo modelo de rastreamento, em comparação com a recomendação atual de avaliação anual, mostrou uma redução de 58% no número de exames (18 vs. 7,7) para detecção de doença estágio 5, e redução de 2,3 meses para o diagnóstico. Estima-se que essa estratégia implicaria em redução dos custos.

            As principais limitações do estudo são: uso de retinografia em vez de oftalmoscopia; resultados obtidos em uma única coorte, podendo não ser aplicável a outras populações; baixa representatividade de gestantes na coorte (menos de 2% do estudo) - impossibilitando o seu emprego nesse subgrupo. Outro aspecto importante é que a expansão do uso de agentes anti-VEGF para fases mais precoces de retinopatia pode alterar frequência do rastreamento no futuro, uma vez que os intervalos propostos por esse estudo buscam a detecção de doença avançada. Durante o Clube de Revista, foram discutidos os seguintes pontos:

·         Mesmo sendo improvável que a retinopatia nos pacientes com DM2 se comporte de forma diferente, essas informações se baseiam em uma coorte de pacientes com DM1;

·         O aumento do intervalo de rastreamento em pacientes sem retinopatia ou com doença leve reduz a carga de encaminhamentos para oftalmologista, o que pode contribuir para que aqueles com indicação de tratamento sejam avaliados com mais brevidade;

·         A elevada probabilidade de progressão para doença estágio 5 em curto intervalo nos pacientes com retinopatia não proliferativa grave (estágio 4) sugere já representar doença que demande seguimento e tratamento com especialista, ao invés de “rastreamento”;

·         O novo cronograma de rastreamento baseado em evidência é de fácil compreensão e aplicável na prática clínica. Nos casos em que se queira individualizar para a hemoglobina glicada do paciente, além do estágio da retinopatia, pode-se utilizar o aplicativo disponível na internet, também simples de manusear. 

     Pílula do Clube: cronograma individualizado de rastreamento da retinopatia diabética com base no estágio atual da retinopatia e na hemoglobina glicada reduz a frequência de exames sem atrasar o diagnóstico de doença clinicamente significativa.

Discutido no Clube de Revista de 24/04/2017.

Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism

D.J. Stott, N. Rodondi, P.M. Kearney, I. Ford, R.G.J. Westendorp, S.P. Mooijaart, N. Sattar, C.E. Aubert, D. Aujesky, D.C. Bauer, C. Baumgartner, M.R. Blum, J.P. Browne, S. Byrne, T.-H. Collet, O.M. Dekkers, W.P.J. den Elzen, R.S. DuPuy, G. Ellis, M. Feller, C. Floriani, K. Hendry, C. Hurley, J.W. Jukema, S. Kean, M. Kelly, D. Krebs, P. Langhorne, G. McCarthy, V. McCarthy, A. McConnachie, M. McDade, M. Messow, A. O’Flynn, D. O’Riordan, R.K.E. Poortvliet, T.J Quinn, A. Russell, C. Sinnott, J.W.A. Smit, H.A. Van Dorland, K.A. Walsh, E.K. Walsh, T. Watt, R. Wilson, and J. Gussekloo, for the TRUST Study Group*

N Engl J Med 2017, Apr 3. Epub ahead of print. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603825#t=article

O uso de levotiroxina para tratar hipotireoidismo subclínico em idosos é controverso. O presente estudo trata-se de um ensaio clínico randomizado controlado por placebo com o objetivo de determinar se a levotiroxina proporciona benefícios clínicos quando reposta em idosos com tal condição. O estudo incluiu 737 adultos com mais de 65 anos e com hipotireoidismo subclínico pelo critério laboratorial em mais de dois exames com intervalo de três meses. Foram excluídos pacientes que utilizaram no passado levotiroxina, amiodarona ou lítio, assim como pacientes criticamente doentes ou com evento coronariano agudo recente. Um total de 368 pacientes foram randomizados para levotiroxina e 369 para placebo. A dose inicial da levotiroxina era de 50 mcg, podendo variar de acordo com comorbidades ou o TSH inicial do paciente.  Como desfechos primários foram avaliados dois escores, um de sintomas de hipotireoidismo (thypro) e outro que mede cansaço no início do estudo e após 12 meses de seguimento. Como desfechos secundários foram avaliados qualidade de vida, força muscular e eventos cardiovasculares.

A média de idade dos pacientes foi de 74,4 anos e a média do TSH foi 6,40 ± 2,01 mUI/L no início do estudo. Após 12 meses, a média de TSH foi de 5,48 mUI/L no grupo placebo e 3,63 mUI/L no grupo levotiroxina. Em relação aos desfechos primários, não foram observadas diferenças na variação, ao longo de um ano, no escore de sintomas de hipotireoidismo (0,2 ± 15,3 vs. 0,2 ± 14,4; nos grupos placebo e levotiroxina, respectivamente) e no escore de cansaço (3,2 ± 17,7 vs. 3,8 ± 18,4; nos grupos placebo e levotiroxina, respectivamente). Quanto aos desfechos secundários também não forma observadas diferenças entre os grupos analisados. Durante o Clube, os seguintes aspectos foram discutidos:

·         O fato do estudo não demonstrar benefício do tratamento com levotiroxina em sintomas é limitado pelo fato de que os pacientes incluídos não apresentavam sintomas ou eram pouco sintomáticos no início do estudo;

·          O estudo não abordou alguns aspectos importantes como a avaliação do anti-TPO nestes pacientes e grupos que apresentam maior fator de risco para desenvolver doença clínica;

·         O estudo teve uma amostra muito pequena de pacientes com TSH > 10 e, portanto, não podemos generalizar os achados para este grupo de pacientes;

·         Apesar do estudo não ter poder para avaliar desfechos cardiovasculares ou mortalidade, observamos que houve o dobro de mortes no grupo tratamento (n =10 vs. 5).

Pílula do Clube: O tratamento do hipotireoidismo subclínico na população acima de 65 anos não traz benefícios sintomáticos como melhora do cansaço e sintomas de hipotireoidismo. Ainda não se sabe se o tratamento apresentaria alteração em mortalidade e desfecho cardiovascular.

Discutido no Clube de Revista 17/04/2017.