Marc S. Sabatine, Robert P. Giugliano, Anthony C.
Keech, Narimon Honarpour, Stephen D. Wiviott, Sabina A. Murphy, Julia F. Kuder,
Huei Wang, Thomas Liu, Scott M. Wasserman, Peter S. Sever, and Terje R.
Pedersen, for the FOURIER Steering Committee and Investigators
N Engl J Med
2017, 376:1713-1722
Os inibidores da PCSK9 são uma nova classe de medicamentos
que promovem a redução do LDL colesterol. Alguns estudos demonstram que
pacientes com mutações no sequenciamento da PCSK9 apresentam menores níveis de
LDL e menor incidência de doença coronariana. O FOURIER é um ensaio clínico
randomizado, multicêntrico, em 49 países, que avaliou a redução de eventos
cardiovasculares em pacientes de alto risco cardiovascular com o uso de
Evolocumab, um inibidor da PCSK9. Foram avaliados 27.564 adultos, com doença
aterosclerótica evidente e LDL ≥ 70 mg/dL ou colesterol não-HDL ≥ 100 mg/dL que
vinham em uso de estatinas de elevada ou moderada potência. Foram randomizados
para receber Evolocumab 140mg subcutâneo a cada 2 semanas ou 420 mg mensal no
grupo intervenção ou placebo no grupo controle. O desfecho primário foi um
composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio (IM), acidente vascular
cerebral (AVC), hospitalização por angina instável e revascularização
coronariana. O desfecho secundário compreendeu os mesmos 3 primeiros eventos do
desfecho primário. Na análise por intenção de tratar, com 48 semanas de
tratamento, o Evolocumab determinou redução em 59% (P<0,001) no LDL
colesterol, levando a uma redução média de 92 mg/dL para 30 mg/dL. Houve
redução de 15% no desfecho primário com Evolocumab (RR 0,85; IC95% 0,79-0,92; P<0,001);
e de 20% no desfecho secundário (RR 0,80; IC95% 0,73-0,88; P<0,001),
chegando a um NNT de 74 pacientes em 2 anos de tratamento. O Evolocumab não
determinou redução de morte cardiovascular ou morte por qualquer causa. Considerando
os eventos isoladamente analisados (IM, AVC, revascularização coronariana),
houve proteção no grupo do Evolocumab, entretanto os valores de P devem ser
considerados exploratórios. Em relação aos eventos adversos, apenas reação no
local de injeção foi mais frequente no grupo intervenção. Durante o Clube de
Revista os seguintes pontos foram discutidos:
·
O estudo não deixa claramente descrito o N de
pacientes buscados antes de serem selecionados para inclusão no estudo;
·
O cálculo amostral foi baseado no desfecho
secundário;
·
No grupo Evolocumab, havia uma maior
porcentagem de pacientes fazendo uso de aspirina e inibidores da P2Y12, com
diferença estatisticamente significativa;
·
Apesar de os inibidores de PCSK9 levarem a uma
diminuição de LDL e também a uma diminuição de eventos cardiovasculares, não é
possível inferir que esse último é uma consequência do primeiro;
·
O estudo em questão não permite, através de
seus resultados, indicar metas mais rigorosas para o controle do LDL.
Pílula
do clube: Pacientes de alto risco cardiovascular, já em
tratamento otimizado com estatinas, apresentam benefício no uso de inibidores
da PCSK9 para redução de LDL e para redução de eventos cardiovasculares, porém
sem redução de mortalidade.
Discutido
no Clube de Revista de 28/08/2017.
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