Natural History and Tumor Volume Kinetics of Papillary Thyroid Cancers During Active Surveillance

R. Michael Tuttle, James A. Fagin, Gerald Minkowitz, Richard J. Wong, Benjamin Roman, Snehal Patel, Brian Untch, Ian Ganly, Ashok R. Shaha, Jatin P. Shah, Mark Pace, Duan Li, Ariadne Bach, Oscar Lin, Adrian Whiting, Ronald Ghossein, Inigo Landa, Mona Sabra, Laura Boucai, Stephanie Fish, Luc G. T. Morris

JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017, Aug 31

http://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/2650803

A vigilância ativa do câncer papilar de tireóide (CPT) de baixo risco é atualmente uma estratégia que vem sendo estudada como uma alternativa à cirurgia imediata, mas a experiência com essa abordagem fora do Japão é limitada. A cinética (probabilidade, taxa e magnitude) do crescimento tumoral do CPT em vigilância ativa ainda não foi bem definida. O presente estudo tem como objetivo descrever a cinética do crescimento tumoral do CPT durante a vigilância ativa. Para isso, foram acompanhados 291 pacientes em vigilância ativa, todos com tumores ≤ 1,5 cm, com medidas seriadas do tumor por ultrassonografia em 3D em um centro de referencia terciário nos Estados Unidos - Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC). Foram avaliados o volume tumoral e o maior diâmetro da lesão ao inicio do acompanhamento, após semestralmente por 2 anos e a partir de então anualmente por radiologistas experientes em câncer de tireoide.

            Dentre os 291 pacientes, 219 (75,3%) eram mulheres, a média de idade era de 52 anos e a tempo médio de seguimento em vigilância ativa foi de 25 meses (6 a 166 meses). Aumento no maior diâmetro tumoral de 3 mm ou mais foi observado em 11 pacientes (3,8%) do total, com uma incidência cumulativa de 2,5% em 2 anos e 12,1% em 5 anos. Durante a vigilância ativa não houve o desenvolvimento de metástases regionais ou à distância. Dos 11 pacientes, 5 realizaram cirurgia até o momento da escrita do artigo, todos foram classificados com baixo risco, não apresentaram extensão extratireoidiana, nem metástases linfonodais ou à distância, nenhum necessitou de dose terapêutica com iodo radioativo e todos estavam livres de doença no período de seguimento pós-operatório. Outros 6 pacientes ainda não haviam operado devido a: 2 aguardavam a cirurgia, 2 aguardavam o melhor momento para realizar a cirurgia e outros 2 se negaram a realizar a cirurgia. Em todos os casos o aumento do volume tumoral (medido em 3 dimensões) precedeu o aumento no maior diâmetro acima de 3 mm – foi marcador mais precoce de crescimento (média de  8,2 meses, variando de 3-46 meses antes do aumento no maior diâmetro). Na análise multivariável a idade mais jovem ao diagnóstico (HR 0,92 IC95% 0,87-0,98; P=0,006) e a categoria de risco à apresentação (HR para pacientes inapropriados de 55,17 IC95% 9,4–323,19 P<0,001) foram associados com o aumento tumoral – volume e maior diâmetro. Os tumores apresentaram a cinética de crescimento de volume com um padrão exponencial clássico, com uma média de tempo de duplicação de 2,2 anos (variação de 0,5–4,8 anos; r2=0,75, variação de 0,42–0,99).

            Dentre as limitações do estudo foi citada a dificuldade em ter um centro especializado no tratamento e acompanhamento de pacientes com CPT de baixo risco que poderiam seguir em vigilância ativa, bem como o reduzido número de pacientes classificados como inapropriados para a vigilância ativa (n = 5). Os autores concluíram que as taxas de crescimento tumoral durante a vigilância ativa em uma coorte de pacientes com CPT de até 1,5 cm nos Estado Unidos foi baixa. Medidas seriadas do volume tumoral podem facilitar a identificação precoce de tumores que irão continuar a crescer e com isso necessitar de intervenções terapêuticas. Durante o Clube foram discutidos os seguintes aspectos:

·         Ainda não existem ensaios clínicos randomizados para corroborar com a hipótese do sucesso da vigilância ativa;

·         Foi questionada a validade externa do trabalho, visto que os pacientes foram avaliados e acompanhados por uma equipe superespecializada no tratamento de câncer de tireoide, o que acontece apenas em grandes centros de excelência e está distante da realidade da maioria dos pacientes desta patologia.

Pílula do Clube: o uso da vigilância ativa em CPTs menores do que 1,5 cm vem se mostrando uma estratégia promissora. A definição dos critérios de seleção de pacientes (idade, tamanho tumoral) e dos parâmetros de seguimento (volume, diâmetro) ainda precisam ser mais bem estabelecidos.

Discutido no Clube de Revista em 11/09/17.