Marcovecchio ML, Chiesa ST, Bond S, Daneman D, Dawson
S, Donaghue KC, Jones TW, Mahmud FH, Marshall SM, Neil HAW, Dalton RN,
Deanfield J, Dunger DB; AdDIT Study Group.
N Engl J Med 2017, 377(18):1733-1745.
Trata-se
de ensaio clínico randomizado, placebo-controlado, duplo-cego, multicêntrico,
que avaliou o uso de estatina e inibidor da ECA em adolescentes com diabetes
tipo 1 (DM1) com albuminúria elevada. Foram recrutados pacientes (10-16 anos,
DM1 pelo menos há 1 ano) de uma população pré-rastreada de 4.407 pacientes, dos
quais 1.287 tinham albuminúria elevada. Critérios de exclusão eram DM de outro
tipo, gravidez ou falta de vontade de aderir a métodos contraceptivos ou testes
de gravidez, dislipidemia grave ou história familiar sugestiva de
hipercolesterolemia familiar, hipertensão não relacionada à nefropatia
diabética, exposição prévia às drogas do estudo, falta de vontade ou
incapacidade de aderir ao protocolo, presença de comorbidades, retinopatia
proliferativa e presença de doença renal não relacionada ao diabetes. Os
pacientes foram randomizados em 4 grupos: quinapril 5 ou 10 mg + placebo,
atorvastatina 10 mg + placebo, quinapril + atorvastatina 10 mg ou placebo +
placebo. Os pacientes foram vistos 1 mês após a randomização e então a cada 3
meses. De 6 em 6 meses era avaliada a albuminúria. O desfecho primário foi a
mudança em medidas repetidas da albuminúria, avaliada de acordo com a área sob
a curva do log10 da albuminúria. Foram desfechos secundários exploratórios:
efeitos na pressão arterial, na taxa de filtração glomerular, na incidência de
albuminúria, perfil lipídico, espessura médio-intimal carotídea, níveis de PCR
e dimetilarginina assimétrica. O efeito de ambas as drogas na progressão da
retinopatia também foi avaliado.
Foram
randomizados 443 pacientes, com seguimento médio de 2,6 anos. A adesão média às
drogas do estudo foi de 75%. Não houve efeito do quinapril (efeito, -0.01,
IC95% -0,05 a 0,03) ou da atorvastatina (efeito, 0,01, IC95% -0,02 a 0,05) na
área sob a curva da albuminúria. Não houve interação entre as duas drogas.
Análises de sensibilidade permitindo diferentes níveis de adesão e de duração
do tratamento não alteraram os resultados. O quinapril reduziu a incidência
cumulativa de microalbuminúria (adjusted
hazard ratio de 0,57, IC95%, 0,35 a 0,94; P = 0,03), porém no contexto dos
achados negativos do desfecho primário isso não foi considerado significativo
de acordo com o plano de análise. A atorvastatina não teve efeito sobre a
incidência de microalbuminúria (adjusted
hazard ratio, 0,98; IC95%, 0,61 a 1,58; P = 0,93). Não houve efeito de
nenhuma das drogas na espessura médio-intimal carotídea, assim como não houve
efeito na progressão da retinopatia. Durante o clube foram discutidos os
seguintes aspectos:
·
A escolha de um inibidor da ECA pouco usual
chama atenção, embora tenha se considerado o efeito de classe;
·
Apesar dos autores argumentarem que
adolescentes com níveis nos terços superiores e ainda abaixo do limiar para
microalbuminúria apresentam risco de complicações aumentado, talvez seja uma
faixa de doença muito pré-clínica cuja progressão dificilmente pode ser
alterada em curto prazo;
·
Chama atenção a presença de retinopatia em
cerca de 10% dos pacientes em cada grupo, em uma população supostamente ainda
sem nefropatia;
·
O método de verificação de adesão à terapia,
por meio de um microchip instalado na tampa do frasco do medicamento, parece
interessante e poderia ser utilizado em outros estudos;
·
A inclusão de estatina na tentativa de
minimizar a progressão de albuminúria é curiosa, uma vez que não é terapia
indicada para fases mais tardias da nefropatia por não ter benefício claro.
Talvez o estudo pudesse incialmente testar a hipótese apenas com o IECA, já estabelecido
para este fim.
Pílula do Clube: O uso
de inibidor da ECA e/ou estatina em adolescentes portadores de DM tipo 1 com
albuminúria elevada, porém abaixo do limiar para microalbuminúria, não está
associado a diminuição da progressão da nefropatia em curto prazo.
Discutido
no Clube de Revista de 13/11/2017.
Nenhum comentário:
Postar um comentário