Effects of Levothyroxine on Pregnant Women With Subclinical Hypothyroidism, Negative for Thyroid Peroxidase Antibodies

Sima Nazarpour, Fahimeh Ramezani Tehrani, Masoumeh Simbar, Maryam Tohidi, Sonia Minooee, Maryam Rahmati and Fereidoun Azizi.

J Clin Endocrinol Metab 2018, 103 (3): 926-935.

https://academic.oup.com/jcem/article-abstract/103/3/926/4590237?redirectedFrom=fulltext

Não há informação na literatura sobre possível benefício do tratamento do hipotireoidismo subclínico em gestantes com anticorpo antiperoxidase (anti-TPO) negativo; até o momento somente estudos observacionais foram publicados nessa área. Os limiares do TSH empregados para definição de tratamento nessa população variam entre os estudos, frequentemente sendo adotados valores de 2,5 mUI/L e 4,0 mMUI/L. O objetivo desse estudo foi avaliar o benefício do tratamento com levotiroxina (LT4) em gestantes com anti-TPO negativo. O estudo consistiu em duas fases: 1ª fase) Estudo transversal de base populacional, com seleção de 1.746 mulheres, entre 4 a 12 semanas de gestação, sem disfunção tireoideana pré-existente; a seleção ocorreu através de amostragem por conglomerados de clínicas de pré-natal do Shahid Beheshti University of Medical Sciences. Após a exclusão de hipertireodismo ou hipotireoidismo franco (n=75), hipertireoidismo subclínico (n=25), hipotireoidismo subclínico com anti-TPO positivo (n=134) e gestações com gêmeos (n=23),1.485 gestantes foram elegíveis para a segunda fase. 2ª fase) Ensaio clínico randomizado com cegamento das pacientes anti-TPO negativo em eutireoidismo (n=366) ou hipotireoidismo subclínico (n=1.028) com seguimento até o parto. O desfecho primário era parto prematuro (idade gestacional < 37 semanas) e o desfecho secundário era ruptura prematura de placenta, natimorto e admissão neonatal. Foi definido como eutireoidismo quando TSH entre 0,1 a 2,5 mUI/L e hipotireoidismo subclínico quando TSH entre 2,5 a 10 mUI/L, ambos com T4 livre entre 1 a 4,5 ng/dl. As pacientes com disfunção tireoideana subclínica foram alocadas em dois grupos: grupo A (n=183) para receber 1 mcg/kg/dia de LT4, iniciado 4-8 dias após a primeira visita pré-natal; e grupo B (n=183), onde não foi realizada intervenção. As pacientes em eutireoidismo foram intituladas como grupo C. Foram realizadas coletas laboratoriais (TSH, T4 total e T3 uptake) na primeira visita, com idade gestacional de 20-24 semanas e 30-34 semanas.

No grupo A no 2º e 3º trimestre os níveis séricos do TSH foram menores em relação ao grupo B (P<0,001), o que confirmou a adesão ao tratamento. Em relação ao parto pré-termo, utilizando limiar de 2,5 mUI/L, o tratamento do hipotireodisimo subclínico não demonstrou diferença entre as gestantes do grupo A vs. grupo B (RR 0,86 IC95% 0,47-1,55, P=0,61). Quando foram comparados os grupos A e B com o grupo C, houve mais eventos do desfecho primário (grupo A vs. C: RR 1,91 IC95% 1,14-3,18 P=0,01 e grupo B vs. C: RR 2,22 IC95% 1,37-3,60 P=0,001). Reanálises com limiar 4mUI/L (análise não planejada no registro do estudo) mostraram redução do desfecho primário no grupo A vs. B (RR 0,38 IC95% 0,15-0,98 P=0,04). No Clube de Revista foi discutido:

·         Os resultados “positivos” só foram encontrados com mudanças nos critérios, não planejadas previamente. É possível que esta reanálise tenha sido proposta para se “adequar” à diretriz da American Thyroid Association de 2017;

·         Quase 50% das pacientes do grupo A foram arroladas com idade gestacional superior a 12 semanas, o que difere do critério de inclusão exposto e o que pode ter interferido nos resultados;

·         Uma limitação importante foi a não avaliação de fatores intervenientes para ocorrência de parto prematuro (como por exemplo o tabagismo).

 Pílula do Clube: O tratamento do hipotireoidismo subclínico em gestantes anti-TPO negativo não parece reduzir o número de partos pré-termo; porém novos estudos são necessários para descobrir se existe real benefício quando TSH ≥ 4mUI/L.

Discutido no Clube de Revista de 26/03/2018.