Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A, Martinell M,
Dorkhan M, Carlsson A, Vikman P, Prasad RB, Aly DM, Almgren P, Wessman Y, Shaat
N, Spégel P, Mulder H, Lindholm E, Melander O, Hansson O, Malmqvist U, Lernmark
Å, Lahti K, Forsén T, Tuomi T, Rosengren AH, Groop L.
Lancet
Diabetes Endocrinol 2018, Mar 1. pii: S2213-8587(18)30051-2.
A classificação do diabetes mellitus
data de meados do século XIX. Considerando avanços da ciência desde então, pesquisadores
da Suécia propõem neste estudo uma nova classificação. Mais de 13.000 pacientes
foram classificados em 5 grupos de acordo com glicose de jejum, peptídeo C,
anti-GAD, ZnT8A, HbA1C, TGO, cetonas, creatinina e genotipagem, sendo
alocados em clusters conforme a semelhança nos seguintes k-means clustering: IMC, idade de início do diabetes, HOMA-B,
HOMA-IR, anti-GAD.
O primeiro cluster (SAID, severe autoimune diabetes) apresentava diabetes de início precoce,
IMC relativamente baixo, controle metabólico ruim (pela HbA1C),
insulinopenia (por HOMA-B) e anti-GAD positivo. Pacientes deste grupo iniciavam
insulina mais precocemente (46% ao diagnóstico), ficava mais tempo com
hiperglicemia e apresentava maior incidência de cetoacidose diabética
(juntamente com o grupo 2), além de demorar mais tempo para alcançar controle
metabólico alvo (HbA1C<6,9%).
O segundo cluster (SIDD, severe insulin-deficient diabetes) era muito semelhante ao SAID,
porém tinha anticorpo anti-GAD negativo. Estes pacientes demoravam mais tempo
para início de insulina (26% ao diagnóstico), costumavam receber insulina e
adicionar outra droga oral com maior frequência que os demais grupos e tinham o
pior controle metabólico de todos, evoluindo mais frequentemente para qualquer
grau de retinopatia.
O terceiro cluster (SIRD, severe insulin-resistent diabetes), apresentava IMC elevado e
elevada resistência insulínica (HOMA-IR). Estes pacientes mais facilmente atingiam
controle metabólico adequado, porém evoluíam mais frequentemente para doença
renal do diabetes (HR 2,41 para TFG<60; HR 2,89 para albuminúria e HR 4,89
para doença renal terminal) e NASH (esteato hepatite não alcoólica).
O quarto cluster (MOD, mild
obesity-diabetes) era muito semelhante ao SIRD, exceto pelo fato de serem
mais obesos, porém com menor resistência insulínica. Esses pacientes tinham
facilidade em alcançar controle metabólico alvo e não evoluíam para doença
renal ou hepática.
O quinto cluster (MARD, mild
age-related diabetes), tinha surgimento de diabetes mais tardio, semelhante
ao MOD, com distúrbios metabólicos ainda mais modestos.
Os escores de risco genéticos calculados foram iguais para
todos os grupos, exceto SIRD, e não tiveram significado na progressão da
doença. Após aplicados na primeira coorte, os resultados foram replicados em
outras três coortes e se mantiveram. Assim, ficou os autores propõem a classificação
do diabetes mellitus do adulto nas cinco classes supracitadas. Durante o clube
de revista foram discutidos os seguintes aspectos:
·
Trata-se de estudo desenvolvido com população de
um único país (Suécia), necessitando ser validado em outras populações para
utilização da classificação em larga escala;
·
Apresenta importante limitação de não ter
avaliado outros fatores de risco como hipertensão e dislipidemia que são importantes
comorbidades no paciente com diabetes e podem estar fortemente associados com o
desenvolvimento de complicações crônicas como a doença renal e a retinopatia,
não podendo, portanto, atribuir a doença renal exclusivamente à resistência
insulínica;
·
A simplificação da classificação em três grupos
principais parece mais prática: grupo com insulinopenia (clusters 1 e 2) –
magros, controle metabólico mais difícil, necessitam de insulina desde o início
do tratamento e se não controlados evoluem mais frequentemente para
retinopatia; grupo com resistência insulínica (cluster 3) – obesos, HOMA-IR
elevado e com predisposição para doença renal e NASH; grupo obesos sem resistência
insulínica importante (clusters 4 e 5) – apesar da obesidade, não costumam ter
HOMA-IR muito elevado e evoluem com distúrbios metabólicos de fácil controle.
Pílula
do Clube: A nova classificação proposta abre horizontes
para novos entendimentos do diabetes. As diferentes faces da doença são
visualizadas com a nova proposta (manifestações clínicas distintas, diferentes
terapêuticas e possível evolução com surgimento de complicações distintas). No cenário
atual, ainda permite pouca modificação no seguimento e tratamento desses
pacientes, pelo arsenal disponível, especialmente no sistema único de saúde do
Brasil. Estudos com as variáveis não avaliadas em populações diferentes devem
ser conduzidos para validação.
Discutido
no Clube de Revista de 12/03/2018.
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