Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality

Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, Vinyoles E, Gorostidi M, de la Cruz JJ, Ruiz-Hurtado G, Segura J, Rodríguez-Artalejo F, Williams B.

N Engl J Med 2018, 378(16):1509-1520.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1712231

            Trata-se de uma coorte espanhola (Spanish Ambulatory Blood Pressure Registry) realizada com pacientes maiores de 18 anos com indicação de realização de MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial) que acompanhou 63.910 pessoas por um período de 10 anos e observou a relação da PA (pressão arterial) medida em consultório e medida pelo MAPA com mortalidade cardiovascular e por todas as causas. O acompanhamento era iniciado na primeira medida da PA até a morte ou até a data de término do estudo. A medida da PA em consultório (PA clínica) era determinada por uma média de duas medidas, após repouso de 5 minutos. A medida da PA por MAPA (PA ambulatorial) era considerada a média de todas as medidas válidas do MAPA, ou seja, quando houvesse um mínimo de 70% de registros. Os dados de mortalidade foram retirados do Registro Vital do Spanish National Institute of Statistics e morte cardiovascular foi considerada toda aquela classificada com CID-10 I00 a I99. Como medidas de associação foram utilizados o Hazard Ratio (HR) comparando a hipertensão detectada por diferentes métodos, com ajuste para dois modelos de Cox, e a relação de cada fenótipo de hipertensão com mortalidade. O primeiro ajuste de Cox realizado corrigiu os achados para idade, sexo, tabagismo, índice de massa corporal, diabetes, dislipidemia, doença cardiovascular prévia e número de anti-hipertensivos em uso. O acréscimo do segundo ajuste propunha avaliar se as associações encontradas para um tipo de medida da PA eram independentes de outras medidas alteradas da PA (exemplo: a PA do consultório era ajustada para PA de 24 horas no MAPA).

Os resultados apontaram que as medidas de PA clínica e ambulatorial foram associadas com um maior risco de mortalidade cardiovascular, porém quando ajustado para o segundo modelo de Cox proposto, apenas as medidas de PA ambulatorial persistiam indicativas de risco (HR 1,58 IC95% 1,55-160 P<0,001 para PA ambulatorial versus HR 1,02 IC95% 1,00-1,04 P=0,08 para PA clínica). Ainda, quando avaliados os fenótipos de hipertensão, a hipertensão mascarada foi a mais associada com mortalidade por todas as causas (HR 2,83) e cardiovascular (HR 2,85). Ainda, foram realizadas análises de Rate Advancement Period em que se demonstrou que a PA sistólica alterada em 1 desvio padrão acima da normalidade, quando detectada pelo MAPA, acarreta uma perda de 9,5 anos em termos de mortalidade quando comparada à normotensão. Para HAS mascarada, esse valor chega a corresponder a 22,6 anos; também comparada a um paciente normotenso. Por fim, através do cálculo da fração atribuível à população, foi possível determinar qual a fração de mortalidade que podia ser atribuída a cada fenótipo de hipertensão, sendo aproximadamente 30% para aqueles pacientes em tratamento anti-hipertensivo com PA clínica normal, porém com PA ambulatorial alterada. Durante o clube de revista foram discutidos os seguintes aspectos:

·         A população em estudo apresentava um perfil de risco cardiovascular provavelmente mais elevado que pacientes em geral, uma vez que somente foram incluídos no estudo pacientes com indicação de realizar MAPA pelos critérios detalhados nos métodos do artigo;

·         As medidas de pressão arterial clínica foram realizadas em cenário e com técnica ideal e que muitas vezes não é o realmente feito em muitos cenários clínicos;

·         A provável associação com maior mortalidade da HAS mascarada pode ser consequência do atraso no diagnóstico de hipertensão nesses pacientes e consequentemente o tempo que permanecem sem tratamento.

Pílula do Clube: A avaliação de pacientes hipertensos com indicação de MAPA melhora a predição de eventos cardiovasculares nessa população. A extrapolação desses dados para população geral deve ser feita com cuidado.

Discutido no Clube de Revista de 07/05/2018.

Association Between Use of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors, Glucagon-like Peptide 1 Agonists, and Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors With All-Cause Mortality in Patients With Type 2 Diabetes A Systematic Review and Meta-analysis

Zheng SL, Roddick AJ, Aghar-Jaffar R, Shun-Shin MJ, Francis D, Oliver N, Meeran K

JAMA 2018, 319(15):1580-1591

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2678616?redirect=true

            Trata-se de uma revisão sistemática com metanálise em rede de ECRs ≥12 semanas com objetivo primário de comparar a eficácia dos inibidores do SGLT2 (iSGLT2), inibidores da DPP-4 (iDPP-4) e agonistas do GLP-1 (aGLP-1) na redução de mortalidade em diabete melito tipo 2 (DM2). Os desfechos secundários incluíam mortalidade cardiovascular, infarto agudo do miocárdio (IAM), angina instável, acidente vascular cerebral (AVC);  evento adverso (qualquer/sério/levando ao abandono) e hipoglicemia. As principais bases da literatura foram revisadas até outubro de 2017. De mais de 16.000 estudos, foram incluídos 236 ECRs (176.310 participantes): 83 de iDPP-4 vs. controle, 65 de iSGLT2 vs. controle, 65 de aGLP-1 vs. controle, 14 de iDPP-4 vs. aGLP-1, 8 de iDPP-4 vs. iSGLT2 e 1 de aGLP-1 vs. iSGLT2. A população era composta de 50 a 58% de homens, com idade média de 57 anos, IMC ~ 30 kg/m² e média de HbA1c de 8%.  Dos 236 ECR, 9 (metade da amostra de pacientes) eram desenhados para avaliar desfechos cardiovasculares.

Na metanálise de mortalidade por todas as causas (92 estudos, heterogeneidade baixa) tanto iSGLT2 quanto aGLP-1 se associaram a redução de desfecho em comparação com controle (iSGLT2: HR 0,80, RRA-1% / aGLP-1: HR 0,88 e RRA -0.6%) e com iDPP-4, porém sem diferença entre si. Os iDPP-4 não mostraram diferença na mortalidade em comparação com controles. A metanálise de mortalidade cardiovascular mostrou resultados semelhantes. Os iSGLT2 mostraram benefícios em ICC quando comparados ao  controle, aGLP-1 e a iDPP-4, e na redução de IAM em comparação com controles.  Nenhuma classe de droga mostrou redução de angina instável ou AVC. A análise de sensibilidade confirmou  persistência do benefício dos iSGLT2 e aGLP-1 sobre mortalidade geral e cardiovascular. Quando se avaliaram 16 fármacos individualmente, apenas 3 mostraram redução de mortalidade geral: empagliflozina, liraglutida e exenatida.

            Houve aumento de hipoglicemia para todas as classes comparadas ao controle; porém sem diferença quanto a hipoglicemias graves. Os iSGLT2 tiveram menor risco de eventos adversos sérios. Os aGLP-1 se associaram o maior risco de abandono (efeito TGI) em comparação com os outros grupos. Os iSGLT2 mostram maior risco de infecções genitais, mas não de ITU ou amputações (efeito neutro da empagliflozina e aumento do risco com canagliflozina). Detectou-se também aumento do risco de pancreatite aguda com iDPP4, porém não se encontrou associação entre aGLP-1 e pancreatite ou retinopatia.

            Os estudos demonstravam baixo risco de viés e não houve evidência de viés de publicação. As principais limitações da metanálise foram dependência da disponibilidade/qualidade dos dados reportados nos estudos; o fato de a maioria dos eventos serem provenientes dos 9 ensaios de desfechos cardiovasculares, avaliação da classe da droga, não de fármacos individualmente; tempo de seguimento curto e baixo índice de eventos (participantes de baixo risco cardiovascular); ausência de avaliação do efeito do tratamento no controle glicêmico. Durante o Clube de Revista, foram discutidos os seguintes pontos:

·         Metanálise com grande número de estudos e pacientes, bem delineada, com boa qualidade de evidência apesar da comparação indireta;

·         Metade dos dados incluídos na metanálise foram derivados de ECRs regulatórios, patrocinados pela indústria farmacêutica, desenhados para demonstrar não inferioridade do tratamento ativo vs. placebo. Os resultados da metanálise praticamente reproduzem os resultados desses estudos;

·         Tempo de seguimento curto (3 meses a 5,7 anos, maioria com < 1 ano) para avaliação de desfecho de mortalidade é uma limitação, ainda que mesmo assim já tenha mostrado resultados significativos;

·         RRA de morte encontrada pode parecer pequena, porém metade da população com baixo risco cardiovascular e curto tempo de seguimento;

·         Os inibidores do SGLT2 e agonistas do GLP-1 podem despontar como alternativa no tratamento do DM2, possivelmente como segunda ou terceira droga, ainda não existindo evidência de superioridade de uma sobre a outra, devendo a escolha ser direcionada pelas características e preferências do paciente (ex: modo de administração oral vs. injetável, presença de obesidade, insuficiência cardíaca, perfil de efeitos adversos).

Pílula do Clube: nesta metanálise em rede, tanto os inibidores do SGLT2 quanto os agonistas do GLP-1 se associaram a menor mortalidade geral e cardiovascular do que os inibidores da DPP-4 e grupo controle (placebo/ausência de tratamento), sem diferença entre si. Não houve redução de mortalidade com inibidores da DPP-4. Os inibidores do SGLT2 também mostraram redução de eventos de insuficiência cardíaca em comparação com as outras classes e de infarto agudo do miocárdio em comparação com controles.

Discutido no Clube de Revista de 30/04/2017.

Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and incidence of inflammatory bowel disease among patients with type 2 diabetes: population based cohort study

Devin Abrahami, Antonios Douros, Hui Yin, Oriana Hoi Yun Yu, Christel Renoux, Alain Bitton, Laurent Azoulay

BMJ 2018; 360:k872.

https://www.bmj.com/content/360/bmj.k872

O uso de inibidores da dipeptidilpeptidase-4 (DPP-4) para o tratamento de diabetes mellitus tipo 2 aumentou consideravelmente na última década, e seu possível efeito em condições autoimunes, como na doença inflamatória intestinal, ainda não é bem compreendido. Alguns estudos feitos com camundongos mostraram reduzir a atividade da doença, enquanto que outros tiveram a doença com maior gravidade. Nenhum estudo observacional investigou especificamente a associação entre o uso de inibidores da DPP-4 e a incidência de doença inflamatória intestinal, sendo este o objetivo deste estudo. A fim de avaliar essa associação, foi feito uma coorte, que usou dados do Clinical Practice Research Datalink (CPRD), um banco de dados da atenção primária do reino unido, que registra informações demográficas e de estilo de vida, dados de prescrição, referências e diagnósticos de mais de 15 milhões de pacientes, de mais de 700 médicos da atenção primária. Foram incluídos 141.170 pacientes, com pelo menos 18 anos de idade, iniciando uso de um novo antidiabéticos entre 1º de janeiro de 2007 e 31 de dezembro de 2016, com acompanhamento até 30 de junho de 2017. A exposição primária considerada foi uso incidente de inibidor de DPP-4, sendo seu desfecho avaliado somente após 6 meses de exposição ao fármaco. Como exposição secundária, foram feitas duas avaliações, uma por duração cumulativa de uso da medicação, e outra pelo tempo desde o início do uso, os quais foram estimados usando modelos de proporção de Cox. Todas as análises foram ajustadas para diversos fatores como: idade, sexo, HbA1c, tempo de entrada na coorte, IMC, etc.

            Nos resultados, encontrou-se um total de 552.413 pessoas/ano de seguimento, com 208 eventos (doença inflamatória intestinal), levando a uma taxa de incidência de 37,7 por 100.000 pessoas/ano (IC95% 32,7 a 43,1). O uso de inibidor da DPP-4 levou a aumento de 75% de risco para doença inflamatória intestinal, com Hazard Ratio de 1,75 (IC95% 1,22 a 2,49). O Hazard Ratio aumentou gradualmente com durações mais longas de uso do inibidor da DPP-4, alcançando um pico após três a quatro anos de uso (HR de 2,90, IC95% 1,31-6,41) e diminuindo depois de mais de quatro anos de uso (HR de 1,45, IC95%  0,44 a 4,76). Um padrão similar foi observado com o tempo desde o início do uso dos inibidores da DPP-4. Esses achados permaneceram consistentes em várias análises de sensibilidade apresentadas. Como o risco absoluto de desenvolvimento de doença inflamatória intestina foi baixo, o NND (número necessário para causar dano)  resultante é bem elevado (2291 em 2 anos e 1177 em 4 anos). No Clube de Revista, discutiram-se os seguintes pontos:

·         O estudo apresenta uma coorte bem feita, com diversas subanálises efetuadas confirmando o achado principal, mas mantendo os vieses inerentes a qualquer estudo observacional deste tipo;

·         Diversas análises foram feitas para tentar isolar o efeito dos fármacos em estudo, destacando-se a seleção somente de pacientes com uso incidente (novos usuários) e considerar somente indivíduos expostos após 6 meses de uso (permitindo haver um tempo de efeito do fármaco);

·         Embora o risco relativo seja considerável, apresenta um risco absoluto baixo, com um NND elevado;

·         Esses fármacos são atualmente opções de 2ª a 3ª linha para tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2, devendo-se individualizar sua prescrição e cogitar evitar seu uso em paciente com alto risco para doença inflamatória intestinal (história familiar, ou história de outras doenças autoimunes).

Pílula do Clube: O uso de inibidores da DPP-4 para tratamento de pacientes maiores de 18 anos com Diabetes tipo 2 levou a um aumento da incidência de doença inflamatória intestinal, porém com baixo risco absoluto. Sugere-se cogitar o não uso dessa medicação em paciente com alto risco para doença inflamatória intestinal.

Discutido no Clube de Revista de 23/04/2018.

Efficacy of Vaginal Estradiol or Vaginal Moisturizer vs Placebo for Treating Postmenopausal Vulvovaginal Symptoms A Randomized Clinical Trial

Caroline M. Mitchell, Susan D. Reed, Susan Diem, Joseph C. Larson, Katherine M. Newton, Kristine E. Ensrud, Andrea Z. LaCroix, Bette Caan, Katherine A. Guthrie

JAMA Intern Med 2018, Mar 19 [Epub ahead of print]

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2674257?redirect=true

Embora até 54% das mulheres na pós-menopausa tenham sintomas vulvovaginais incômodos, muitas não usam medicações tópicas por considerarem desconfortável e com pouco benefício. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia de terapias de baixo risco em mulheres com sintomas vulvovaginais moderados a graves. Este ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo com duração de 12 semanas foi conduzido em dois centros americanos. Foi comparada a eficácia do tratamento de sintomas vulvovaginais moderados a graves entre mulheres utilizando comprimidos de estradiol vaginal de 10 μcg, hidratante vaginal e placebos correspondentes para cada um. Os critérios de inclusão foram: mulheres entre 45 a 70 anos, com ao menos 2 anos desde a última menstruação e com pelo menos um sintoma (prurido vulvovaginal, dor, irritação ou ressecamento pelo menos 1x/semana nos últimos 30 dias; ou dor com penetração pelo menos 1x/mês). Foram excluídas as mulheres com infecção vaginal atual, que fizessem uso de medicação hormonal nos últimos 2 meses, que usaram antibióticos ou hidratante vaginal no último mês ou que apresentavam sintomas vulvovaginais crônicos pré-menopausa. As participantes foram randomizadas para: Vagifem 10 μcg + placebo gel vaginal, placebo comprimido vaginal + Replens hidratante vaginal e placebo comprimido + placebo gel. O desfecho primário foi a mudança na gravidade do most bothersome symptom – sintoma mais incômodo (MBS) entre o recrutamento e as semanas 4 e 12. Medidas adicionais incluíram um escore de sintoma vaginal composto, índice de Função Sexual Feminina (FSFI), escore de aflição sexual modificado, satisfação com o tratamento e benefício significativo, índice de maturação vaginal (VMI) e pH vaginal. O planejamento de recrutar 318 participantes permitiu que 10% de perda ocorresse.

A maioria das mulheres estava entre 55-64 anos, era branca, sexualmente ativa e casada ou em um relacionamento. No início 245 (91%) delas tinham menos do que 5% de células superficiais no VMI e o pH vaginal mediano era de 7 (intervalo interquartil 6,0-7,5). Nenhum dos tratamentos reduziu a gravidade do MBS entre o valor basal e 4 ou 12 semanas a mais do que o placebo. Todos os grupos tiveram um decréscimo médio de 1,2 a 1,4 pontos em relação ao valor inicial do escore de MBS em 12 semanas. Um decréscimo de 2 pontos significa uma mudança clinicamente significativa, de sintomas moderados a graves, a leves a nenhum. O índice de sintoma vaginal (VSI - escore médio de gravidade dos 5 sintomas vulvovaginais listados como escolhas de MBS) diminuiu menos de 1 ponto em uma média de 1,6 no baseline em todos os grupos de tratamento. Não houve diferença entre os grupos intervenção vs. placebo na proporção de mulheres com uma diminuição de pelo menos 2 pontos na gravidade do MBS entre 0 e 12 semanas (Estradiol 47 [49%] vs. Placebo 43 [45%]; P = 0,61; Hidratante 35 [35%] vs. Placebo 43 [47%]; P = 0,16). Uma proporção maior de mulheres no grupo do estradiol teve uma alteração de pH maior do que 5 no início para 5 ou menos na semana 12 em comparação com placebo (36 [46%] vs. 10 [12%]; P <0,001); nenhuma diferença foi observada entre hidratante e placebo (8 [9%] vs. 10 [12%]; P = 0,60). Mais mulheres no grupo do comprimido de estradiol aumentaram as células superficiais do VMI de 5% ou menos no início para mais do que 5% na semana 12 em comparação com o placebo (45 [57%] vs. 8 [11%]; P <0,001). A mudança no FSFI não variou significativamente entre os grupos de tratamento, nem na pontuação total nem em qualquer um dos 6 domínios. O domínio FSFI com a maior melhoria em 12 semanas foi a lubrificação, aumentando em média 1,4 (95% CI, 1,1-1,8) pontos no grupo de estradiol + placebo gel, 1,2 (95% CI, 0,8-1,6) pontos na dupla placebo e 0,9 (IC 95%, 0,6-1,3) pontos no hidratante + placebo. Durante o Clube de Revista foram discutidos os pontos a seguir:

·         A mudança no VMI e pH no grupo de estradiol demonstra o efeito biológico do estrogênio vs. placebo, mas não foi relacionada a diferenças na melhora dos sintomas;

·         A magnitude da melhora dos sintomas no grupo placebo nos sugere que muitos fatores além do ambiente vaginal local contribuem para os sintomas;

·         A generalização dos resultados é limitada pela população relativamente homogênea;

·         Apesar dos autores relatarem conflitos de interesse, nenhuma empresa farmacêutica estava relacionada com os produtos utilizados no estudo.

Pílula do Clube: A melhora semelhante nos sintomas vulvovaginais e função sexual em mulheres pós-menopáusicas tratadas com placebo, hidratante vaginal ou estrógeno vaginal sugere que a mesma se deve à hidratação promovida pelo placebo, apesar do efeito biológico do estrógeno ter sido claramente demonstrado.

Discutido no Clube de Revista de 16/04/2018.

The effectiveness, reproducibility, and durability of tailored mobile coaching on diabetes management in policyholders: A randomized, controlled, open-label study

Da Young Lee, Jeongwoon Park, Dooah Choi, Hong-Yup Ahn, Sung-Woo Park & Cheol-Young Park

Nature Scientific Reports 2018, 8(1):3642.

https://www.nature.com/articles/s41598-018-22034-0

Trata-se de um ensaio clínico randomizado aberto, conduzido no Hospital Kangbuk Samsung em Seoul, Korea do Sul, com o objetivo de avaliar se o tailored mobile coaching (TCM) para diabéticos tipo 2 da atenção primária melhora o controle glicêmico e reduz outros desfechos relacionados a doença comparado com tratamento padrão, e também avaliar a reprodutibilidade e durabilidade do seu efeito. O TCM (um sistema personalizado móvel) consistiu na associação de um glicosímetro NFC, pulseira de registro de atividade e aplicativo de celular que possibilitava registro de controles de glicemias capilares, histórico de prescrição médica, informações personalizadas, como a verificação dos detalhes do exame médico, assim como fornecimento de informações sobre diabetes, entre outras funções. As informações colocadas no aplicativo eram transmitidas via site seguro diretamente para os pesquisadores e os mesmos retornavam mensagens personalizadas e era possível comunicação via aplicativo com a equipe de saúde. Foram incluídos 148 pacientes diabéticos tipo 2, segurados (da Samsung Fire ou Marine Insurance), maiores de 19 anos, com uso de smartphone prévio, e  HbA1c ≥ 6,5% nos 3 últimos meses; os fatores de exclusão foram outras comorbidades graves, neoplasia maligna, AVC, IAM, transplante de órgãos, gestação ou planejamento de gestar, analfabetismo. Os pacientes foram randomizados em 2 grupos Intervenção-manutenção (I-M) e Controle-intervenção (C-I), com 74 pacientes em cada. A intervenção consistiu na adição do TCM ao tratamento usual do diabetes; manteve-se o tratamento sob a supervisão do médico assistente e os pesquisadores não tinham envolvimento com as prescrições médicas. Na fase 01 do estudo (cujo objetivo foi avaliar a eficácia e durou 6 meses), o grupo I-M recebeu a intervenção (TCM) e o grupo C-I manteve apenas o tratamento regular. Na fase 02 (que avaliou a reprodutibilidade e durabilidade do efeito e também durou 6 meses), o grupo I-M recebia apenas mensagens mensagens regulares não personalizadas, e o grupo C-I recebeu a intervenção com o TCM. Antes da randomização, todos os pacientes tiveram uma aula sobre diabetes, e foram educados sobre dieta, nutrição, e exercícios. Foram realizadas duas visitas domiciliares aos 3 e 6 meses, e duas visitas presenciais no mês 0 e aos 12 meses. O desfecho primário foi redução na HbA1c e os desfechos secundários: IMC, perfil lipídico, pressão arterial sistêmica e escalas SDSCA e ADS (Escalas de nível de autogerenciamento e educação do diabetes & impacto psicológico do diabetes). A análise estatística foi realizada por protocolo e considerou uma diferença na HbA1c de −0.50.

Dos 148 pacientes alocados, apenas 136 completaram a fase 1 (perda de 12 pacientes, 8,1%). As características basais dos pacientes estão descritos apenas no material suplementar, os grupos são homogêneos com exceção do consumo de álcool, significativamente maior no grupo C-I. A média de idade foi em torno de 52 anos; a HbA1c média em torno de 8, e em torno de 20% dos pacientes, faziam uso de insulina. Os níveis de HbA1c apresentaram uma redução estatisticamente significativa em ambos os grupos nos primeiros três meses, mas essa redução só foi mantida até o sexto mês no grupo I-M (redução da HbA1c de 0,6%), mas sem diferença significativa entre os dois grupos (P=0,09). Os níveis pressóricos, o IMC, os cuidados com os pés, também melhoraram em ambos os grupos, mas nenhum desses parâmetros apresentou diferença estatisticamente significativa entre os grupos. A única modificação com diferença entre os grupos foi uma maior taxa de automonitorização de glicemia capilar no grupo I-M. 112 dos 136 pacientes que completaram a fase 1 foram alocados a fase 2. Desses, apenas 105 completaram o estudo, com uma perda de 6,25%. Os motivos das perdas em ambas fases não foram adequadamente descritas. Na fase 2, o grupo C-I que recebeu a intervenção com TMC reduziu os níveis de glicada também em 0,6%, e o grupo I-M, que tinha mostrado uma melhora inicial após a fase 1, manteve os resultados ao longo dos 12 meses. Ou seja, os dois grupos tiveram benefício em relação aos seus níveis basais, mas sem diferença estatística entre os grupos. Os eventos adversos descritos foram a hospitalização de 4 pacientes (diagnóstico de cancer ou cirurgia, sem relação com a intervenção) e 1 morte no grupo I-M  (por AVC, durante a fase 2). Foram descritas hipoglicemias no período de 6 meses de intervenção, sem diferença entre os grupos, porém sem descrição adequada da medida das mesmas. Durante o Clube, foram discutidos os seguintes pontos:

·         As limitações do estudo foram a não descrição adequada de dados sobre uso de medicações antidiabéticas, suas alterações no decorrer do estudo e adesão medicamentosa;

·         O critério de inclusão de hemoglobina glicada de > 6,5%, que acabou selecionando pacientes com HbA1c entre 6,6-7% (20,3% no grupo C-I e 16,7% no grupo I-M), ou seja, pacientes que já encontravam-se em seu alvo terapêutico, assim como o fato de a população não ser representativa (conveniados de 2 companhias de seguro);

·         Além disso, os resultados foram apresentados de maneira pouco clara no artigo, com muitas informações disponíveis apenas no material suplementar e com gráficos pouco elucidativos;

·         O estudo foi financiado pela Samsung Fire & Marine Insurance Company e 2 autores eram empregados da  Huraypositive Inc, empresa responsavel pela fabricação do aplicativo Swith, com potencial  conflitos de interesse;

·         A utilização de tecnologia parece mostrar uma tendência de benefício que neste estudo não evidenciou diferença significativa entre os grupos quando comparado ao tratamento usual.

Pílula do Clube: espera-se que sistemas digitais para cuidados de saúde possam ser ferramentas para otimizar o tratamento de doenças crônicas, incluindo diabetes mellitus, porém neste estudo, esse  modelo de sistema móvel personalizado não se mostrou estatisticamente melhor que o tratamento usual. As melhoras em diversos parâmetros em ambos grupos podem ser atribuídos à maior educação e conscientização tendo em vista aula informativa no início do estudo, assim como aumento de número de acompanhamentos médicos pela inclusão no estudo.

Discutido no Clube de Revista de 09/04/2018.